History
A 63 year old man had been admitted to hospital there and was transferred in a stable condition with a diagnosis of "left lower lobe pneumonia, exacerbation of chronic obstructive airways disease & probable pulmonary embolus". Treatment prior to arrival here was with antibiotics, salbutamol, frusemide, prednisone and warfarin.
Past history was of 'bullous emphysema' with several admissions in recent years to our hospital with acute infective exacerations of his chronic respiratory disease. His previous admission here 9 months previously was complicated by pulmonary embolism and he had been ventilated via a tracheostomy in the Intensive Care Unit. He had been on daily prednisone for the previous few years.
On admission, he was febrile and in severe respiratory distress. A small amount of purulent sputum was noted. Crackles were heard throughout his lungfields. Heart sounds were normal. Initial coagulation testing showed an INR of >7.0. Mild abdominal pain was present.
He was initially managed in a General Medical Ward but developed severe abdominal pain 3 days after admission. An erect xray showed a large amount of gas under each hemidiaphragm. He was transferred to Intensive Care for assessment, insertion of lines and stabilisation prior to theatre for laparotomy. He received fresh frozen plasma (FFP) to rapidly correct his coagulopathy.
Preop Investigations
Na 132, K 3.8, Cl 106, bicarbonate 25, urea 7.3 & creatinine 0.07 (all in mmol/l). Haemoglobin 135 g/l. INR 3.1 (prior to FFP).
On arrival in theatre
He was mildly febrile and tachypnoeic. He was able to talk and was not confused. Saturation was noted to be 85% (SpO2) on room air and blood gases were collected from the arterial line in theatre prior to Anaesthetic induction.
Blood gases
The results (while breathing room air) were:
| pH | 7.506 | |
| pCO2 | 35.6 | mmHg |
| HCO3 | 28 | mmol/l |
| pO2 | 45.6 | mmHg |
| BE | +5.1 | |
| SO2 | 85% | |
| Hb | 114 | g/l |
| Na | 139 | mmol/l |
| K | 3.7 | mmol/l |
| Ionised Ca | 1.11 | mmol/l |
Questions
[1] How would you analyse these results?
[2] What is the most serious abnormality present?
[3] What would you do about it?
Ericka León.
ResponderEliminar1.-ANALISIS DE RESULTADOS
a) hipoxemia: saturación 85%, PaO2 35.6 mmHg
b) Alcalosis respiratoria no compensada 2nd a hiperventilacion por hipoxia
- Anion Gap 1 mmol/L
- No ha compensado aun , pues el pCO2 no ha bajado del rango limite inferior
(La concentración de HCO3 plasmático disminuye 2 mEq/L por cada 10 mmHg de
descenso de la PaCo2.)
c) Transtornos electroliticos: *Na 132 mmol/L *K 3.8 mmol/ L *Cl 106mmol/L
- la Hipocapnia provoca un aumento en la reabsorción renal de hidrogeniones.lo que
aumenta la secrecion de bicarnonato resultando en una diuresis de NaHco3 y una
retención de cloro para mantener la electroneutralidad. Como resultado se presentan
hipercloremia e hipocalemia.Adicionalmente la pérdida urinaria de NaHco3 disminuye
el Na corporal.
Este tipo de compensación se da a las 6h y se completa a los 3 días, por lo que al
principio es insuficiente para normalizar el pH y la alcalemia aún prevalece en el
paciente.
2.- ANORMALIDAD MÁS SERIA
La hipoxemia: el término hipoxemia denota PaO2 baja ( <60 mmHg). Cuando la depresión de
la PaO2 es causada por una neumopatia, como en el caso de este paciente,la PaCo2
diminuye consecuencia de la hiperventilación inducida por la anoxia, y la curva de
disociación Hb-O2 se desplaza hacia la izquierda, y ello debe de limitar la disminución
de la SaO2, en cualquier nivel de la PaO2.
3.- POSIBLE MANEJO
La hipoxemia dirige la ventilación mediante la estimulación de los receptores perifericos
vagales de aferentes en los pulmones y vías respiratorias.
El paciente es candidato a ventilación mecánica invasiva, pues sufre de insuficiencia respiratoria
hipoxemica definida por SaO2 <90% . EL paciente tiene un Pao2/FiO2 de 221, lo que es consistente con
una lesion aguda de pulmón.
La alcalosis sera resuelta al tratar el padecimiento de base.
Adriana Lara Origel
ResponderEliminar1. ANALISIS
Primero se debe analizar el pH, cuyo rango normal es entre 7.35 y 7.45, en este caso el pH es de 7.5, lo cual nos indica que se trata de una alcalosis.
Después se deben observar el bicarbonato y la PCO2 lo cual nos puede orientar a la etiología del proceso, en este caso nos indican una alcalosis respiratoria, la cual aún no ha sido compensada ya que los niveles de bicarbonato no han disminuido.
Posteriormente se debe calcular la brecha aniónica par a confirmar el diagnóstico, en este caso es de 1 mmol/l, por lo tanto esta disminuida.
Se deben identificar también, otras alteraciones asociadas, por ejemplo en este caso es importante notar que la PO2 está muy por debajo de sus niveles normales, 80-100mmHg, ya que se encuentra en 45.6 mmHg, así mismo la saturación de oxigeno está por debajo de lo normal.
En base a lo anterior el paciente tiene una alcalosis respiratoria, es importante analizar estos datos porque la existencia de hipoxemia puede anunciar la aparición de insuficiencia respiratoria.
2. ALTERACION MÁS IMPORTANTE
La Saturación de oxígeno ya que esto indica que el paciente no tiene una ventilación adecuada, esto es también relevante ya que puede estar relacionado con el desequilibrio ácido-base del paciente.
3. MANEJO
En este paciente lo más importante es la corrección del trastorno primario; en este caso la alcalosis respiratoria se debe a la neumonía la cual es una exacerbación de EPOC, por lo tanto se deben instaurar las medidas apropiadas de acuerdo al estadio del EPOC ( broncodilatadores, glucocorticoides, oxígeno) y para el manejo de la neumonía están indicados antibióticos, en este caso debido a que se trata de un paciente con enfermedad pulmonar y que requiere hospitalización se recomienda utilizar un βlactámico con un macrólido o solamente una fluroquinolona. También es importante vigilar la evolución del paciente en cuanto a la saturación de oxígenoya que si esta llega a disminuir más podría requerir soporte ventilatorio.
Dulce María Ferrer Posadas
ResponderEliminar1.ANÁLISIS
-Alcalosis Respiratoria No compensada: Esto lo establecemos a partir de que el pH es de 7.5, ya que los valores normales se encuentran en un rango de 7.38-7.42, y aún no está compensada porque los valores de [HCO3] están ligeramente elevados , posteriormente se hizo el cálculo de la brecha aniónica el cual resultó de 1 mmol/l, por lo que indica disminución.
-Hipoxemia:Se define con una pO2 con un valor menor que 60mmHg.El rango de referencia para pO2 arterial disminuye para adultos mayores de 20 años. Esto se puede expresar como: pO2 = 100-1/3 (edad en años) +/-10 mmHg. (El +/-10mmHg da el rango de referencia de 95%)
Para este hombre de 63 años se espera una pO2 = 100-[(1/3)x(63)] +/-10 = 79 mmHg (gama 69-89mmHg). Por lo tanto el paciente tiene una Po2 de 45.6mmHg por lo tanto está hipoxémico, donde podríamos atribuirlo principalmente a un desbalance de la ventilación-perfusión, muy frecuente en personas con enfermedad pulmonar e insuficiencia respiratoria.
-Saturación Oxígeno Disminuida: Se encuentra por debajo de los niveles normales que son entre el 95 y 100%.
2. ALTERACIÓN MÁS IMPORTANTE
Quizás en este paciente nos deberíamos enfocar primero en solucionar el problema de la Saturación de Oxígeno, ya que quizás este problema le este causando el desequilibrio ácido-basico, y a su vez provocándole una Insufiencia Respiratoria Parcial
3 .POSIBLE MANEJO
Debido a que éste paciente probablemente tiene Insuficiencia Respiratoria Parcial, debida a una exacerbación infecciosa de la EPOC asociada con una víscera abdominal perforada y sepsis abdominal y al cual están a punto de administrarle un anestésico. La secuencia de inducción para este paciente con un 'abdomen agudo' incluiría preoxigenación con oxígeno al 100%. Entretanto, el paciente debe tener una concentración mayor oxígeno inspirado y supervisar continuamente con oximetría de pulso.
-Posteriormente hay que Aumentar fO2
-Si el paciente no responde ay que proceder a la Intubación y ventilación, ya que esta permite al clínico poder manipular los parámetros respiratorios incluyendo volumen tidal, frecuencia y patrón respiratorio.
-Es necesario además iniciar el tratamiento de la etiología que generó la falla respiratoria, en este caso administrar terapia antibiótica, así como broncodilatadores.
Posiblemente cuando se corrija el problema de base, se corregirá la alcalosis respiratoria.
Irving García
ResponderEliminar1. Análisis
- Al momento de interpretar la gasometría se observa que el paciente presenta un estado de alcalosis debido al pH 7.5, de tipo respiratorio (PCO2 35), la cual se encuentra descompensada (HCO3 28)( para estar en un estado de compensación se necesitaría tener valores más bajos). Este tipo de trastorno se presenta en aquellos pacientes que sufren hipoxemia (de importancia en este paciente), lo cual provoca un mecanismo compensatorio respiratorio con aumento del volumen - minuto, que a su vez favorece que el CO2 se difunde con más rapidez, y por tanto haya aparición de hipocapnia con la subsecuente alcalosis respiratoria en este paciente. Todo esto desencadenado por la patología de fondo del paciente
2. Alteración de más importancia:
- Como se menciono anteriormente la alteración de mayor relevancia es la hipoxemia (pO2 45.6) la cual se define con valores menores a 60. Este puede ser a causa del propio padecimiento de fondo (exacerbación de EPOC) o por la propia alcalosis metabólica, la cual por si misma puede agravar este problema debido a que la afinidad de la hemoglobina hacia el oxigeno es mayor (curva a la izq,) por tanto la entrega de oxigeno a la periferia se ve comprometida y esto a su vez aumenta la ventilación pudiendo propiciar de cierta manera un circulo vicioso. Se puede observar también al momento de realizar un gradiente alveolo-arterial de oxigeno (Grad A-a de O2 de 31.49) que la relación esta por arriba de los valor normal (aprox 20 u obteniéndola como: 2.5 + (edad x 0.21) lo cual nos habla de la severidad de la hipoxemia que presenta el paciente debida principalmente a la taquipnea propia del padecimiento. Todo esto también es respaldado por la presencia de una saturación de hemoglobina baja (85%).
3. Manejo Terapéutico
- Como bien se sabe la mayoría de los desequilibrios acido – base se manejan, tratando de una manera adecuada el trastorno subyacente. El cual en este paciente se debe a una exacerbación infecciosa del EPOC por tanto debe de administrarse tratamiento tanto para el EPOC (Broncodilatores) al igual que para la neumonía (Antibióticos). Esperando que una vez estabilizado el problema de fondo el desequilibrio se corrija.
En cuanto a la hipoxemia; hay que mantener una vigilancia estricta ya que como vimos esta presenta un gradiente A-a elevado acompañado con cierto grado de desaturacion; lo cual puede desencadenar en cierto plazo una insuficiencia respiratoria. En caso de que el paciente no mejore, se tomara la decisión de apoyarlo mediante oxigenoterapia (mascarilla) o de manera mecánica.
Alberto Baeza
ResponderEliminarPrimero vemos el pH(7.35 a 7.45) que en este caso es de 7.5 esta por arriba del limite superior, lo cual nos habla de alcalosis; ahora bien, tanto el HCO3 y la pCO2 elevados nos dan la pauta para hablar de causa respiratoria y que no se encuentra compensado.
Gracias a la SpO2 de 85%, inferimos que la hipoxemia (saturació normal >95%) secundaria a hiperventilación; con el anión GAP (1mmol/l) confirmamos nuestra hipotesis y lo englobamos en un diagnóstico sindromático de insuficiencia respiratoria hipoxémica (recordamos que tenemos un paciente con una exacerbacion de EPOC) que en este caso nos indica la etiología de nuestro paciente.
La mala saturación y su consecuente hipoxemia es lo más delicado del caso pues el desequilibrio ácido - alcalino y el sx de insuficiencia respiratoria son consecuencias directas de la SpO2.
Primero el manejo ventilatorio en el paciente es primordial, después solicitar una tele de tórax para confirmar una neumonía como la causante de la exacerbación del EPOC, también, según sea el caso se instauran brocodilatadores o esteroides inhalados; y para la neumonía usaremos terapia antibiótica a base de Beta lactámicos y quinolonas y al corregir la causa primaria de la patología, corregimos esta alcalosis respiratoria no compensada.
Jessica Leticia Juarez González
ResponderEliminarAnálisis de resultados
Lo que llama la atención a primera vista de este caso es la baja pO2 arterial, por lo que se necesita atención inmediata con una administración de oxigeno mayor debida a la pobre capacidad del paciente para oxigenar su sangre.
Ya que de acuerdo a los resultados el paciente tiene una pO2 de 45.6 mmHg cuando de acuerdo a su edad el debería de tener valores aproximados entre 69-89 mmHg .
El pH indica la presencia de una Alcalosis, ya que hay una ligera elevación de la concentración de bicarbonato y un poco deprimido el CO2, por lo que suguiere una ALCALOSIS RESPIRATORIA que NO ha sido COMPENSADA.
Se calcula el anión GAP de 1 mmol/lt, que es un valor bajo por lo tanto nos confirma el diagnostico.
El paciente tiene una exacerbación de su enfermedad pulmonar crónica debida probablemente a un proceso infeccioso como la neumonía pero ademas agravado por un cuadro de abdomen agudo como una peritonitis ya que el cuadro clínico lo sugiere como el dolor abdominal, la fiebre y el pneumoperitoneo observado en la radiografia.
Alteracion mas importante
HIPOXEMIA. Debido a que esto indica una oxigenación deficiente de la sangre y por lo tanto de los tejidos. Las causas de hipoxemia pueden ser desde inspiración de oxigeno bajo, hipoventilacion que se excluye porque el CO2 no esta elevado. Por lo tanto las causas podrían ser ya sea debido a un cortocircuito o shunt debido a una atelectasia, por un cortocircuito Intracardiaco o por un cortocircuito intrapulmonar que se confirma o se descarta aplicando oxigeno al 100% si no se corrige la pO2 entonces esta seria la causa. Pero en este caso yo pensaría que la hipoxemia es debida a una discordancia entre V/Q causada por una enfermedad de vías aéreas como EPOC , una enfermedad intersticial, una neumonía o una enfermedad vascular pulmonar, que se confirma si el p02 mejora con 02 al 100 %, lo cual e probable ya que el paciente tiene una enfermedad pulmonar.
Manejo
Para resolver la hipoxemia es recomendable intubar o dar apoyo mecánico al paciente y de esta manera se resolverá el problema de base y por tanto la Alcalosis y demás se van a corregir.
Ademas es importante dar antibióticos para resolver la exacerbación infecciosa se recomienda dar fluoroquinolonas a los pacientes que tienen una enfermedad concomitante y que necesiten hospitalización en la UCI.
Se debe manejar ademas la peritonitis , primeramente identificar el foco primario de infección ya sea identificando si hay alguna vicera rota o cualquier otra cosa, ademas de lavados . Y administración de antibióticos según los resultados obtenidos ya sea de algún cultivo realizado de liquidos o secreciones encontradas en el peritoneo.
Paola Mariana Fuentes Medina
ResponderEliminarANALISIS DE LABORATORIO
El pH de 7.5 y el HCO3 de 35 indican una alcalosis respiratoria descompensada. Hipoxemia indicada por una SO2 de 85% siendo normal de 95-100% y una PO2 de 45.6mmHg (normal 80-100mmHg). Hipocalcemia por los mecanismos compensadores renales que resultan en perdida urinaria de NaHCO3. INR aumentado que indica una coagulopatia secundaria al uso de warfarina.
ANORMALIDAD MAS SERIA:
La hipoxemia marca una insuficiencia respiratoria causada por el EPOC y su exacervacion la Neumonia lobar, esto produce una hipoventilacion alveolar por la obstrucción bronquial y el acumulo de secresiones que interfieren en el intercambio con la barrera alveolocapilar evitando la difusion de O2.
MANEJO:
Administración de O2 suficiente para subir la PaO2 60-65mmHg y SO2 90-95%, habitualmente 0.5 a 1L/min. Seguimiento con oximetro de pulso. Para la neumonia antibioticoa como B-lactamico mas macrólido o doxiciclina IV, un cultivo y tincion de gram a expectoracion para corregir el esquema a uno mas especifico. Para mejorar el EPOC Bromuro de ipatropio nebulizado 0.5mg cada 6hrs, metilprednisolona. Para la infección abdominal realizar un cultivo de liquido perioneal y tincion para establecer un esquema antibiotico adecuado a la etiología.
Héctor Contreras
ResponderEliminar1.- Análisis a los resultados
La gasometría reporta una alcalosis respiratoria descompensada e hipoxemia, a expensas de un pH alto, pCO2 en limite bajo, HCO3 limite alto y un calculo de anión gap normal (5). La razón de la alcalosis respiratoria puede atribuirse a la enfermedad pulmonar de base, ya que esta produce hiperventilación, por lo que el pCO2 disminuye. La taquipnea puede explicar la alcalosis y la tendencia a la hipocapnia, sin embargo no es suficiente para lograr una oximetría suficiente, llevando al paciente a una hipoxemia y a sugerirnos la presencia de un mecanismo de hipoxémico probablemente causado por deficiencias en difusión de gases por la neumonía.
Se descarta la alcalosis metabólica por no encontrarse el pCO2 elevado. Aunque la administración de diurético podría provocar perdida de cloro y volumen extracelular, situación no encontrada en este caso. Por otro lado la hipoxemia y la taquipnea pueden sugerir una mala compensación respiratoria.
2.- Plan de manejo
Tratar el problema de base que es la neumonía, valorar si el tratamiento antibiótico es el correcto, discernir el probable origen etiológico y llevar a cabo medidas generales como manejo de secreciones.
De acuerdo a la ventilación mecánica es conveniente disminuir las frecuencias respiratorias para evitar agravar la alcalosis por hiperventilación, aumentar además la FiO2 que permite la llegada de mas concentración de O2 a los alveolos tratando de corregir el trastorno de difusión de gases y mejorar la hipoxemia.
Además valorar la admnistración del furosemide que de no requerirse debe proscribirse para evitar como ya mencioné, la pérdida excesiva de volumen extracelular y cloro, que preservarían la alcalosis.
Héctor Contreras (continuacion)
ResponderEliminarAlteración mas importante: la alcalosis y la hipoxemia que reflejan un trastorno ácido base y la incapacidad pulmonar para compensar la oximetría