A previously healthy 10-month-old female infant presented to a hospital emergency room (ER) with two brief (5 min) and consecutive episodes of generalised tonic clonic convulsions after a 2-day bout of vomiting, diarrhoea and low-grade fever. Upon arrival to ER, her blood pressure was 102/54 mm Hg, heart rate was 150 beats/min, respiratory rate was 34 breaths/min, body temperature was 37.8°C and oxygen saturation was 94% on room air. She was lethargic and had dry mucous membranes. The anterior fontanelle was depressed and the capillary refill was delayed (3 s).The pupils were equal and reactive to light with normal fundoscopic examination and there was no neck stiffness. Random blood sugar was 121 mg/dl. After initial stabilisation (hydration, correction of electrolyte imbalances and seizure control), CT of the brain was done and reported as normal. The blood tests revealed hyponatraemia (Na 126 mEq/l), hypoproteinaemia (total protein 4.2 g/dl, albumin 1.9 g/dl), and leukocytosis (white blood cell (WBC) 19.4 × 103/l (46% lymphocytes)), thrombocytosis (637 × 103/l) and elevated C reactive protein (CRP, 96 mg/l). Urine was positive for blood (red blood cell (RBC) 30/106). Blood, urine and cerebrospinal fluid (CSF) were sent for culture and broad spectrum antibiotics – ceftriaxone and vancomycin – were administered intravenously empirically for sepsis.7 Intravenous albumin infusions were also started at this time followed by a loop diuretic as needed.
Over the next 24 h, the patient developed generalised oedema with ascites and pleural effusion. Due to the laboured breathing, dyspnoea, hyperpnoea and continued acidosis, the patient was transferred to the intensive care unit where parecentesis and thoracocentesis were performed and a chest tube was left in place to drain. Endotracheal intubation was not needed. Cultures of urine, stool, blood and cerebrospinal fluid (unremarkable chemistry-protein, glucose and cell count within normal limits) were reported negative for bacterial and fungal growth.
On day 4 post admission, low-dose intravenous methylprednisolone was started due to persistent hypoalbuminaemia, increased oxygen requirements and risk of septic shock.8 On day 6, the patient became tachycardiac and hypotensive and the blood results showed neutropaenia (WBC 3.25 × 103), thrombocytopaenia (82 × 103), anaemia (haemoglobin 8 g/dl) and coagulopathy (D-dimer elevated to 2055 ug/l, prothrombin time rose to 16 s and partial prothrombin time went up to 53 s). Intravenous ceftazidime was substituted for ceftriaxone to broaden the coverage to include Pseudomonas aeruginosa. The patient received fresh frozen plasma (FFP) and packed red blood cells (PRBC) transfusions.
The cultures from the pleural and peritoneal effusions (transudate) were negative for bacterial and fungal growth. Endoscopy and colonoscopy were visually normal. The patient showed complete clinical and biochemical recovery 12 days after the hospital admission
What is the most likely diagnosis?
De BMJ clinical case.com
Un niño entre 3 meses y dos años de edad, que presentan un cuadro de gastroenteritis grave, comenzando con vomito y diarrea debemos de pensar como posibilidad una infeccion por rotavirus. La deshidratación es una complicación grave, a las cuales tambien se les añaden sintomas respiratorios y neurologicos (quizá aunque la literatura mencione que no se ha encontrado un vinculo causal, me parece ser que son consecuencias a la respuesta febril y la falta de nutrientes).
ResponderEliminarLos antibioticos obviamente no se requieren como tratamiento, sino un esquema de reposición de líquidos de manera oral y en casos en que no se tolere por el vomito se hace uso de la via para enteral.
En los niños las gastroenteritis por lo general son virales y auto limitadas, aunque siempre es importante evaluar el estado de hidratacion, ya que son una poblacion que con frecuencia tiene riesgo aumentado de presentar esta complicacion. En este caso, por los datos clinicos de fiebre, convulsiones, vomito, diarrea, hiponatremia,leucocitosis, me orientarian a investigar shigella (siendo este el caso es muy probable que no requiera tratamiento, solo vigilar el estado de hidratacion, y en casos graves se puede agregar algun antibiotico)aunque el caso clinico menciona que los cultivos fueron negativos.
ResponderEliminarAquí es muy importante considerar que es un cuadro de presentación aguda con una rápida evolución, que incluye síntomas sistémicos que pueden deteriorar al paciente (síndrome febril, convulsiones, deshidratación)de una manera irreversible si no se atiende a tiempo. Los datos clínicos nos orientan a pensar en un cuadro infeccioso, por lo que considero que fue una idea acertada la de investigar por medio de cultivos y de laboratorios la presencia de ésta. Lo que considero les faltó fue una serología en búsqueda de rotavirus específicamente, ya que este patógeno es de alta prevalencia en niños.
ResponderEliminarAsí que lo que nos quedaría hacer en estos casos sería mantener estabilizado al paciente de manera que esté bien hidratado, con buena saturación de oxígeno, entre otras, que le permitan que su infección viral ceda (ya que en estos casos el uso de antibióticos no tiene justificación).
Al inicio La paciente refiere síntomas relacionados o indicadores de deshidratación debida a una diarrea que como se puede comentar pudieron haber actuado distintos agentes infecciosos como mencionaron rotavirus, shigella, E. Coli, hablando de la deshidratacion severa que presento esto pudo causar la acidosis y a ve la dificultad respiratoria, con lo que debió ser atendida primeramente con reposición de líquidos y electrolitos de una manera lenta, controlada y vigilada, ya que pornconsecuencia comenzo con síntomas de respuesta inflamatoria sistemica. En un cultivo debio buscarse el agente causal, para poder administrarle el tratamiento mas adecuado y correcto.
ResponderEliminarSe calcula que en paises desarrollados se sufre de uno a dos casos por año de enfermedades gastrointestinales si bien la amyoria son autolimitadas.
ResponderEliminarLas causas de gastroenteritis varian de acuerdo a la zona geografica, la epoca del año y al situacion economica. En nuestro medio las mas comunes son las causadas por el rotavirus seguidas por la salmonella,.
El principal sintoma de las gastroenteritis es la diarrea por lo tanto el mayor riesgo para el paxiejte lo representa la deshidratacion.
Desde el punto de vista fisiopatologico podemos clasificar a las gastroenteritis, en este caso podemos inferir quue se trato de una no invasiva osmotica ya que se favorece la salida de agua y electrolitos a la luz intestinal.
En este caso tambien podemos inferir que se trata de una gastroenteritis viral poe la presencia de febricula y por la rapida instalacion de la deshidratacion.
El tratamiento se basa principalmete en la reposicion de agua y electrolitos, los antimicrobianos no estan indicados de forma sistematica, los antidiarreicos estan contraindicados a pueden inducir a una falsa sensacion de seguridad y en realidad se oponen a la salida del agente infeccioso. Se debe alimentar al paciente en cuanto lo tolere.
Sin embargo existen medidas oreventivas que debieramos utilizar todos para prevencion y ebitar tidas estas enfermedades, simples habitos que superan en efectividad y que en costos estan muy por debajo de los anterioresbtratamientos, como decia simples medidas como ela aseo de manos, desinfeccion de verduras, etc.
La etiologia mas probable de diagnosticoseria una enfermedad viral debido a los resultados negativos de los cultivos bacterianos y a que no hubo respuesta aantibioticos a pesar de que mostro un cuadro de gastroenteritis y deshidratacion muy similar a un cuadro bacteriano me llama mucho la atencion las repercusiones sistemicas de la enfermedad reportada en este caso.
ResponderEliminar