A 50-year-old white woman presents to the emergency department (ED) because of recurrent syncopal episodes over the past 2 days. She reports "passing out" 3 times during the last 48 hours. The patient reports minimal exertion and adequate fluid intake during this time. After the first few episodes, she has remained homebound for fear of falling and injuring herself while in public. The episodes do not coincide with any positional movements or with any specific actions. Upon questioning, the patient reports increased weakness and an unintentional weight loss over the past 3 months. She denies having any fever, chills, dyspnea, nausea, vomiting, diarrhea, abdominal pain, or urinary symptoms during this time. Her medical history is significant for a nonspecific chronic pain disorder involving multiple joints and her back, with associated headaches. She is regularly followed by a primary care provider, in consultation with a neurologist, which she last visited 6 months ago. She is being treated with long-term risedronate, nortriptyline, carisoprodol, buspirone, and omeprazole, which reduces but does not entirely eliminate her symptoms. The patient reports no known allergies to medications. Her family history is notable for a mother with osteoporosis and a father with high blood pressure and elevated cholesterol. She has no siblings. She admits to having a glass of wine on holidays and denies any illicit drug use. The patient has a stable home life with a supportive husband and 2 children in college. She retired 2 years ago after working for 25 years as a school teacher, at which time her chronic pain began to interfere with her ability to concentrate at work. She denies any domestic violence or abuse at home or at her previous job.
On initial presentation, the patient appears sleepy and fatigued, with her eyes downcast and her arms lying loosely at her sides in the bed. She makes minimal effort to get up when the clinician enters her room. On physical examination, her blood pressure is 125/80 mm Hg, temperature is 99.5°F (37.5°C), and her heart rate is about 90 bpm, regular, and without any abnormal heart sounds. She weighed 94 lb (35 kg) 6 months ago but, despite a normal diet, she has lost 15 lb (6.8 kg). The head, neck, pulmonary, and abdominal examinations are all unremarkable. She has normal sensation over her body, with symmetric deep tendon reflexes and normal cranial-nerve responses; however, she does have diffuse weakness in all major muscle groups. Her mental status is normal. A brief survey of her skin reveals no apparent lesions, abrasions, or discolorations.
Routine blood work is sent for a complete blood cell (CBC) count and electrolytes. A bedside electrocardiogram (ECG) is obtained (see Figure).
What is the diagnosis?
Tomado de Medscape.com
Los datos que presenta la paciente en su padecimiento actual, en particular el síncope y la pérdida de peso (en una persona ya de por sí muy delgada) nos obligan a investigarla a profundidad, ya que ambos podrían presentarse en el contexto de una enfermedad maligna. Me llama mucho la atención los medicamentos con los que está medicada, particularmente la nortriptilina y buspirona, ambos ansiolíticos, por lo que sería importante investigar cuál es la patología por la que está siendo tratada, ya que ésta puede estar relacionada al padecimiento actual o ser una comorbilidad. El hecho de que estos no alivien sus síntomas completamente nos habla de que no está bien controlada o de que su diagnóstico no está bien establecido.
ResponderEliminarAl ver su EKG podemos observar que tiene un ritmo sinusal, pero hay presencia de depresión del segmento ST en casi todas las derivaciones, así como presencia de onda U, por lo que hay que investigar cuáles son las posibles etiologías de esta situación. La causa más común de depresión del segmento ST es la isquemia del miocardio y aunque en este caso la historia no concuerda mucho con esta etiología, es importante tenerla como diagnóstico diferencial. Otras causas comunes serían depresión de ST secudaria a medicamentos (que no incluye a ninguno de los que ella toma), hipertrofia ventricular e hipokalemia, que esta última es la más compatible con el caso clínico.
Esta hipokalemia puede tener algo que ver con la importante pérdida de peso del paciente, por lo que complementar la historia clínica aunada a los resultados del laboratorio solicitados nos podrían ayudar a tener un diagnóstico.
En este caso debemos identificar primero que nada los signos y síntomas del paciente que en este caso son el cansancio crónico, pérdida de peso ponderal, episodios de síncope y desmayos.
ResponderEliminarAl conjuntar toda su historia clínica con los síntomas previos y actuales podemos inferir que se trata de un cuadro de hipokalemia y al ver el electrocardiograma podemos hacer una confirmación el siguiente paso es saber cual es la etiología para poder comenzar así un tratamiento.
La historia clínica debe orientar a la identificación de la causa de la pérdida de potasio.
Los casos que cursan con aumento de catecolaminas (actividad beta adrenérgica elevada), ya sea inducido por estrés o por suministro de epinefrina, producen desplazamiento del K extracelular al espacio intracelular por actividad de la bomba Na-K ATPasa. En la práctica médica se observa en la reanimación cardiopulmonar, delirium tremens y en la administración de agonistas b-adrenérgicos (terbutalina, dobutamina, albuterol).
Se considera que los síntomas deben aparecer cuando las concentraciones de potasio están entre 2,5-3 mEq/L. Las principales manifestaciones se observan en el músculo estriado y el miocardio.
Los síntomas más frecuentes son neuromusculares (debilidad, calambres, fatiga,mialgias, rabdomiolisis), cardíacos (arritmias, bradicardia, taquicardia), gastrointestinales (dolor abdominal, estreñimiento, vómito), respiratorios (dificultad respiratoria, hipoventilación), renales (poliuria, nicturia) y neuropsiquiátricos (confusión, desorientación, delirium, alucinaciones).
El electrocardiograma (ECG) muestra aplanamiento o inversión de la onda T, infradesnivel del segmento ST, onda U y arritmias auriculares o ventriculares.
En hipokalemia leve asintomática, el remplazo de potasio por vía oral es suficiente; en la forma severa, la reposición debe hacerse por vía endovenosa; siendo el cloruro de K la solución más utilizada. Debe reponerse el 5% del potasio corporal total (50 mEq/kg) cuando la hipokalemia es leve, 10% en la moderada y 15% o más en la severa. . En caso de hipokalemia refractaria, considerar la posibilidad de hipomagnesemia sobreagregada.
En este caso claramente se debe valorar el uso de los fármacos utilizados por la paciente y ver si se seguirá con el esquema o debe hacerse ajuste en dosis o replantear un nuevo esquema.
En el caso anterior menciona a una mujer de edad que corresponderia al estado menopausico, la paciente refiere haber acudido con el neurologo pero ya hace bastante tiempo, lo cuala llama la atencion puesto que Ella sigue tomando los medicamentos que en cierto momento le receto y deberia de seguir bajo vigilancia de su medico especialista.
ResponderEliminarLos sintomas que refiere me podrian llevar a pensar en ulna reaccion por la mall indicacion o error ennel tiempo y dosis de sus medicamentos principalmente Los dos primeros que menciona que son risedronato para su osteoporosis y la nortriptilina.
Aunado a esto en el ECG se observa ritmo sinusal con taquicardia leve, tambien se observa depresion de onda ST, lo que nos indicaria de primers instancia un isquemia subendocardica.
Al estudiar este caso debemos tener en cuenta que el síncope puede ser benigno, cuando se produce a consecuencia de los efectos del reflejo cardiovascular normal en la frecuencia cardíaca y el tono vascular, o puede ser maligno, cuando se debe a una arritmia que pone en peligro la vida.
ResponderEliminarEl síncope se debe a una deficiencia súbita del metabolismo cerebral, con disminución del flujo sanguíneo cerebral; la reducción transitoria del flujo sanguíneo cerebral suele deberse a uno de tres mecanismos generales: trastornos del tono vascular o del volumen sanguíneo, trastornos cardiovasculares, incluidas las arritmias cardíacas, o una enfermedad cerebrovascular.
De nuevo lo que nos orientara será la historia clinica completa y detallada.
El síncope vasovagal se acompaña de reducción de la actividad simpática (vasodilatación) y mayor actividad parasimpática (bradicardia), en tanto que el vasodepresor, se vincula sólo con la ausencia de estímulos simpáticos.
Las dos formas mencionadas de síncope constituyen la lipotimia común que pueden mostrar sujetos normales y que explica, en promedio, 50% de todos los casos de síncope. El síncope neurocardiógeno suele ser repetitivo y
desencadenado a menudo por condiciones de calor ambiental, consumo de ALCOHOL, fatiga extrema, DOLOR intenso.
La elección de pruebas diagnósticas debe guiarse por la anamnesis y la exploración física. Suele estar indicado realizar cuantificaciones de electrólitos y glucosa en el suero y del valor hematócrito. Deben evaluarse las enzimas cardíacas si se sospecha isquemia miocárdica. Los estudios toxicológicos
selectivos de sangre y orina pueden revelar la presencia de alcohol u otras drogas. En los pacientes con una posible insuficiencia suprarrenal deben medirse los niveles de aldosterona y mineralocorticoides en plasma.
La presencia de anomalías de la conducción (prolongación del intervalo PR y bloqueo de rama) sugieren una bradirritmia, mientras que la presencia de ondas Q patológicas o la prolongación del intervalo QT indican taquirritmia ventricular.
En esta paciente, los farmacos que esta tomando son un punto importante, ya que algunos de ellos tienen como efecto secundarios mareos, debilidad, cefalea, entreo otros.
El abordaje de un paciente con sincope debe ir orientado hacia 3 posibles causas, trastornos del tono vascular, de etiologia cardiovascular o enfermedades vasculares cerebrales. O en otros casos a una forma multifactorial.
ResponderEliminarLlama la atencion la perdidas de peso de la paciente, la evolucion y la carencia de sintomas que tiene,ademas de que sincope no tiene relacion con alguna posición.
Ante una situación de esta naturaleza cabria entonces realizar alguna prueba q pudiera reproducir eñ sincope, a lo cual nuevamente el caso responde como negativo.
La secuencia algorítmica de descartar un problema cardiaco, seguido de una exploración neurológica y concluyendo con los antecedentes medicamentosos podrian en determinado caso llevarnos al diagnostico.
El electrocardiograma presenta un infradesnivel del segmento ST, y aunque la paciente no presento datos de angina es conveniente entonces mantener un seguimiento para detectar si ella presenta algun tipo de arritmia ventricular.
En el caso de nuestra paciente ha perdido mucho peso rápidamente por lo que podría orientarnos a un padecimiento neoplásico, pienso que seria conveniente esperar los resultados de la citometria hematica, para descartar sindrome anemico tanto otras entidades hematologicas, debemos investigar la razon por la cual se le administran, la nortriptilina,el carisprodol y la buspirona, ya que lleva consumiendolos durante 6 meses y sus sintomas como la debilidad podrian ser causados por ellos ya que uno de sus efectos es la relajacion muscular.
ResponderEliminarobservamos en el electrocardiograma depresion del segmento ST en la mayoria de las derivaciones, ademnas de la presencia de onda U por lotanto debemos de descartar tambien etiologias de origen cardiaco e investigar el equilibrio electrolitico que podrian modificar estos parametros.