67 year old man presented with a one day history of diarrhoea, vomiting and lethargy. He was confused. He was on glibenclamide and phenformin for non-insulin dependent diabetes. (The phenformin had been obtained in China). There was no history of renal or hepatic disease or of alcohol use. His respiratory rate was 22 breaths per minute. Examination was otherwise unremarkable. Plasma glucose was 0.5 mmol/l. He became alert after receiving 100 mls of 50% dextrose IV.
Initial pathology: Na+ 144, K+ 3.9, Cl- 112, creatinine 0.14, lactate 24.6 mmol/l.
| Arterial Blood Gases |
pH 6.91 |
pCO2 23.6mmHg |
pO2 ?? mmHg |
HCO3 6 mmol/l |
Initial clinical assessment (on the first gas results):
Finally, the Clinical Diagnosis:
Acidosis Láctica secundaria a intoxicación por penformina
ResponderEliminarPienso que es acidosis lactica secundaria al uso de fenformina. En la gasometria tiene acidosis metabolica, el lactato esta muy elevado, calculando el anion gap tambien esta muy elevado, la acidosis lactica es uno de los efectos de la fenformina, al igual que la diarrea, vomito y letargia (por eso ya esta descontinuada).
ResponderEliminarComo diagnóstico opino que es una acidosis metabólica láctica secundaria a fenformina. La fenformina, siendo una biguanida, disminuye la producción hepática de glucosa. También es muy afín a la membrana de las mitocondrias participando en la fosforilación oxidativa y producción de lactato. Se ha documentado que su mayor efecto adverso es justamente la acidosis láctica y por ello ha sido retirada del mercado a finales de los 70's. Como tratamiento propongo la sustitución de la fenformina por metformina (con una frecuencia de producción de acidosis láctica de 10 a 20 veces menor que la fenformina) u otro hipoglucemiante oral, así como dieta y ejercicio para el tratamiento a largo plazo. A corto plazo, medidas de soporte como aumentar el volumen plasmático y administrar glucosa, pues también presenta en este caso una hipoglucemia bastante importante. Se discute si la administración de álcalis contribuya a aumentar el pH, así como la administración de dicloroacetato ayude a disminuir los niveles de lactato ayudando a que el pituvato pase a Acetil CoA dentro de la mitocondria.
ResponderEliminarSaludos!
Como diagnóstico podemos determinar que el paciente padece una acidosis metabólica, un pH de 6.91, además, El paciente presents uno de los casos clínicos en los que el fármaco empleado como tratamiento tiene más efectos indeseables que benéficos, siendo el caso de la Fenformina, cuyos efectos secundsrios son. Náuseas, vómito, pesan tez y sensación de plenitud epigástrica, diarrea. fotosensibilidad y vasculitis, como Hepatitis o ictericia colúrica. Puede existir alergia cruzada a las sulfonamidas y derivados. Además esta biguanida se emplean en pacientes con obesidad, sería importante analizar su IMC para saber si el fármaco en realidad estaba preescrito, tomando en cuenta que su uso se ha descontinuado desde el año 1970 atte Rainier Ramírez Arias
ResponderEliminarMi opinión acerca de este caso es que se trata de una acidosis metabólica con anion GAP aumentado e hiperclorémica agregada. Realizando el calculo del anion GAP (26) sabemos que se encuentra elevado lo cual guia nuestro diagnostico junto con la clinica e interrogatorio. La acidosis genera vasodilatacion periferica y afectando a nivel cardiovascular, SNC y hueso: disminuye el tono vascular, baja la contractilidad miocardica, puede haber transtornos en la conducción A-V (arritmias), se aumenta la libera cion de calcio, y encontramos transtornos a nivel del SNC como son alteraciones de la conciencia, transtornos del ritmo respiratorio, aumento del calcio y potasio serico, nausea y vómito. De acuerdo a la posible causa de este caso en particular (por acción del fármaco Phenformina) el tratamiento sería retirale el fármaco y cambiarselo por otro de la familia de las biguamidas como la metformina, ademas de dieta y ejercicio (cambios en el estilo de vida) . La indicación para la infusión de HCO3 es si el pH sanguineo es menor a 7 o el HCO3 es menor a 5 (aunque en algunas publicaciones se indica cuando es menor a 9). El delta GAP nos indica que si es menor a uno (como en este caso) es una acidosis metabolica con hipercloremia agregada debido a que el HCO3 ha disminuido en forma mayor al aumento del GAP, es secundaria a la perdida de HCO3 a nivel gastrointestinal y se aumenta el Cl para contrarrestar la perdida de HCO3 para mantener la electroneutralidad. Ademas de todas las recomendaciones antes escritas debemos hidratar a la paciente. Atte: Lourdes Alejandra Martínez Chacón.
ResponderEliminarHola Dr. Soy Pablo Luna
ResponderEliminarEn este caso se trata de una acidosis metabólica con hipercloremia agregada, ademas de que llego con hipoglucemia con la clásica triada de whipple. En lo que respecta a la acidosis que presenta, es una acidosis con anión gap elevado ya que el calculo de éste es de 26 meq/l en la paciente. Entre las causas de acidosis metabólica con anión gap elevado están la acidosis láctica, la cetoacidosis diabética, tóxicos. La paciente tiene acidosis láctica, y en este caso el problema se da por la adición de aniones que generan un desplazamiento del bicarbonato. El calculo del delta gap da como resultado .73. Cuando el delta gap se encuentra menor a 1 se trata de acidosis metabólica hipercloremica agregada, es decir, el aumento del cloro es secundario a la disminución del bicarbonato para compensar y mantener la electroneutralidad del medio. La disminución del bicarbonato que origino esa hipercloremia en este caso fue la acidosis láctica ademas las perdidas que se produjeron debido al vomito y a la diarrea que presento la paciente.
Y bueno, el origen de la acidosis metabólica parece ser el consumo de la Fenformina que como ya han comentado es una biguanida que salió del mercado estadounidense en 1977 debido a los efectos adversos que produce, destacando entre ellos la acidosis láctica y los trastornos gastrointestinales que ya Elsa muy atinadamente comentó. La hipoglucemia de la paciente también parece estar en relación a la combinación de la Fenformina con la glibenclamida que es una mezcla con alto potencial hipoglucemiante sobre todo en paciente mayores de 60 años.
Como parte del tratamiento inmediato, es importante corregir la alteración en el estado acido básico. El empleo de bicarbinato se indica cuando se trata de acidosis metabólicas por adición de aniones como la acidosis láctica, pero solo si el pH es menor a 7.1 o el bicarbonato es menor a 5 meq/L.
Hay que brindar una adecuada hidratación a la paciente ademas de asegurar una adecuada perfusion tisular. Monitorizacion constante que amerita cuidados en terapia intensiva.
Y bueno, como parte de las indicaciones para el control de la glucemia, lo principal será lógicamente retirar la Fenformina y añadir un fármaco que es mas seguro como la metformina, pudiendo incluso considerar el empleo de otros agentes para el control de la glucemia que aunque son menos efectivos que la glibenclamida, son mucho mas seguros en pacientes mayores de 60 años como lo es la acarbosa que es un inhibidos de la 5 alfa glucosidasa y cuyo efecto es una menor absorción de la glucosa a nivel intestinal, que no tiene el riesgo que poseen las sulfonilureas de producir hipoglicemia, y que tienen como principales efectos adversos problemas GI.
Bueno, creo que es todo lo que puedo comentar. Saludos y buen fin de semana a todos.
Atte: Pablo Adrián Luna Pérez.
Se me paso comentar que la disminución de CO2 que muestra la paciente en la gasometria es como parte de la respuesta que intenta compensar la acidosis, elevando la FR para eliminar CO2.
ResponderEliminarAtte: Pablo Luna
RETROALIMENTACION
ResponderEliminarBUENOS COMENTAROS, ALGUNOS MUY ESCUETOS ESPERABA MAS....EN FIN
ANALISIS DE GASOMETRIA
pH INDICA ACIDOSIS, CON BICARBONATO BAJO Y DESCENSO DE PCO2 INDICAN ACIDOSIS METABOLICA CON CONPENSACION RESPIRATORIA. LACTATO ELEVADO, CLORO ELEVADO CON ANION GAP DE 26 POR CALCULO INDICA ACIDOSIS LACTICA SEVERA
HABLANDO DE LA COMPENSACION LA PCO2 ESPERADA SERIA DE 17 mmHG PERO ES SUPERIOR A ESTA LO QUE INDICA EL IMPORTANTE COMPONENTE RESPIRATORIO. LA HIPOGLICEMIA SEVERA CAUSA CIERTA DEPRESION CENTRAL POR LO TANTO TIENE ALT. RESPIRATORIA.....POR CIERTO NADIE TOCA ESTE APARTADO DE LA HISTORIA CLINICA.
SIN CETOACIDOSIS, SIN FALLA RENAL PREVIA, PODEMOS TOMAS COMO CAUSA DE ESTA ACIDOSIS LACTICA SEVERA (TIPO B) AL USO DEL FARMACO.