A 29-year-old male presents to the emergency department with complaints of dark-colored urine, generalized fatigue, myalgias, and weakness after completing a marathon. The patient states that this was his first marathon. He has no significant medical history and denies any medications or drug use. On examination, he appears moderately ill and is afebrile with normal vital signs. Physical exam reveals diffuse musculoskeletal tenderness. Urinalysis revealed large amounts of blood (hemoglobin and myoglobin), and serum creatine phosphokinase (CPK) was significantly elevated, as well as the potassium level on his electrolytes. The serum lactate level was markedly elevated.
◆ What is the most likely diagnosis?
◆ What is the most appropriate treatment?
◆ What is the biochemical basis for the markedly elevated serum
lactate level?
El diagnóstico más probable de este paciente es una rabdomiolisis secundaria al ejercicio físico extenuante de su primer maratón.
ResponderEliminarEl tratamiento más apropiado sería primero hidratar vía parenteral al paciente para producir eliminación rápida de mioglobina desde los riñones, pues deben de cuidarse para que no sufra una necrosis tubular aguda o insuficiencia renal aguda. También deben de darse diuréticos para ayudar a lavar la mioglobina, porque se descompone en compuestos tóxicos. El potasio elevado debe de corregirse y si el paciente no responde al tratamiento y aparece insuficiente renal aguda debe de realizarse hemodiálisis.
La base bioquímica de la elevación del lactato sérico es porque cuando se contraen los músculos sin oxígeno, se utiliza glucógeno, que se convierte a piruvato y durante este proceso produce energía. El piruvato se sigue descomponiendo, ahora de manera aeróbica y genera más energía. Si el piruvato no se descompone se convierte en lactato. Cuando se produce el piruvato, la célula muscular tratará de utilizarlo para energía aeróbica. Sin embargo, si la célula no tiene la capacidad para utilizar todo el piruvato producido, químicamente se convertirá en lactato. Con el entrenamiento, muchas células pueden adaptarse para utilizar más piruvato y por lo tanto, producen menos lactato.
El lactato producido se libera a la sangre y por eso aparece en los exámenes del paciente.
Lo que me llamo la atención del caso clínico fue que el paciente presenta mialgias, fatiga y orina oscuro después de concluir su primer maratón y en el uroanalisis se presenta hemoglobinuria creatin fosfoquinasa sérico se encuentra elevado.
ResponderEliminarCon estos datos me hizo concluir que posiblemente el paciente presenta una glomerulonefritis mesangial por IgA. Esta glomerulonefritis se caracteriza por el deposito difuso y generalizado de IgA en le mesangio glomerular, con morfología granular, se da entre los 15 y 65 años, presentan un cuadro de hematuria macroscópica, de color pardo que aparece a los 3 días después de una infección de vías respiratorias superiores o tras una gastroenteritis aunque en algunos pacientes pueden presentarlo después de una amigdalectomía, ejercicio físico, las extracciones dentales y las vacunaciones. Puede haber dolor lumbar por distención de la capsula renal, mialgias, astenia, febrícula y disuria.
La fisiopatología es el deposito de IgA en el mesangio activan mecanismo inflamatorios circulantes, pero también los producidos localmente. Los principales mediadores implicados en la proliferación y esclerosis mesangial son: TNF, PDGF, TGF-beta y angiotensina II. Esta ultima induce producción de la matriz extracelular y por consiguiente fibrosis glomerular e intersticial.
La membrana basal no rodea como tal toda la superficie del capilar glomerular, ya que el espacio que aparece entre dos asas capilares esta ocupado por un tejido conectivo especial denominado mesangio que sirve como tejido de sostén, el mesangio emite numerosos pseudópodos, en cuyo interior aparecen filamentos de actina y miosina anclados a la membrana y gracias a estos filamentos desempeña un papel muy importante en regular el flujo sanguíneo dentro del glomérulo por lo que cuando hay fibrosis se va destruyendo las células mesangiales y esto causa que se libere la creatin fosfoquinasa que es una enzima que convierte de ADP a ATP que ayuda a la vasodilatación o vasoconstricción por lo que aumenta esta enzima en el suero.
El lactato sérico es un marcador de hipoxia tisular, las concentraciones altas de lactato indican un desajuste entre el aporte de oxigeno y la captación de oxigeno y también aumento de las concentraciones de lactato es causado por la disminución de la eliminación del lactato gracias a la fibrosis que se produce en el mesangio hace que se disminuya su eliminación y aumente el lactato en el plasma.
No existen anormalidades serológicas, bioquímicas o hematológicas características. Las concentraciones séricas de complemento suelen ser normales a pesar de la existencia de depósitos de complemento en el glomérulo. La concentración sérica de IgA se encuentra aumentada en más de 50 % de los pacientes, mientras que los valores de IgG e IgM son habitualmente normales
El tratamiento es dar inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) y corticoesteroides, prednisona 60 mg/días alterno durante 3 meses para disminuir progresivamente y completar un ciclo de 2 años
Tomando en cuenta que es el primer maratón del paciente, que hay un incremento en la sensibilidad muscular, la ausencia de drogas y no cuenta con antecedentes de importancia, podemos hacer el diagnóstico de rabdomiolisis. El mejor tratamiento es la administración de líquidos en gran cantidad por vía intravenosa lo más pronto posible para eliminar la mioglobina de los riñones con el fin de evitar complicaciones como la necrosis tubular aguda y la insuficiencia renal aguda; si la diuresis es insuficiente se pueden diagnosticar diuréticos.
ResponderEliminarEl glucógeno almacenado en el músculo se rompe en glucosa y esta es utilizada para la obtención de energía. Al inicio la glucólisis se produce sin la utilización del oxígeno (metabolismo anaeróbico); ya formado el ácido pirúvico entra normalmente en la mitocondria de las células musculares y reacciona con el oxígeno para formar mas moléculas de ATP, pero cuando la cantidad de oxígeno es insuficiente la mayor parte del ácido pirúvico se convierte en ácido láctico, el cual difunde fuera de las células musculares hacia el líquido intersticial y la sangre.
Mi diagnostico probable es daño muscular (rabdomiolisis) por sobre esfuerzo.
ResponderEliminarEl tratamiento es la hidratación abundante ya sea por via oral o parenteral para tratar de eliminar la mioglobina y evitar las complicaciones como daño renal(necrosis tubular aguda) evitar la acides( agregando bicarbonato) vigilar los electrolitos sericos sobre todo el potasio.
En el ejercicio una de las fuentes de energía básica para la contracción muscular es el sistema de glucogeno acido láctico y proporciona energía a través del metabolismo anaeróbico, en la glucolisis el glucogeno se convierte casi por completo en acido lactico y aporta 4 moleculas de ATP por cada molécula de glucosa, El acido láctico formado durante el ejerció se convertire en acido pirúvico que que a su vez se convierte en glucosa pero si esto no pasa puede acumularse en la sangre o liquido intersticial por eso que sus niveles estan elevados.
Rafael Martinez Chacon
ResponderEliminarEn mi opinion toda la sintomatologia del paciente es una consecuencia del maraton que acaba de correr, la rabdomiolisis puede ser secundaria a ejercicios extremos como el maraton (cabe recordar que la 1era persona en correrlo se murio), la orina de color oscuro se debe a la presencia de la mioglobina en sangre secundaria a la destruccion del musculo esqueletico, los niveles altos de acido lactico se deben a un ejercicio anaerobio que al parecer el no muy bien entrenado paciente realizo, el dolor al contacto de los musculos es un sintoma que se presenta siempre que hay acumulo de acido lactico en las fibras musculares, tambien las mialgias podrian ser por lo mismo o secundaria a la destruccion a la que han sido sometidos sus musculos, la fatiga y debilidad podemos adjudicarselas al ejercicio que acaba de realizar que lo ha dejado exausto ademas que no ha tenido tiempo (muy probablemente) de recuperarse del todo de la carrera
El tratamiento, para el acumulo de acido lactico, seria el realizar ejercicio leve como caminar o nadar, e hidratacion con el fin de evitar alguna complicacion secundaria a la mioglobina en los riñones como necrosis tubular
Edna Anahí Munguía Galván
ResponderEliminarDe acuerdo a la revisión bibliográfica que tuve que ralizar para determinar la patología que presenta la paciente, encontré que el diagnóstico más probable es el de una Rabdomiolisis ya que le cuardo clinico característico de esta enfermedad es muy sugestivo para pensar en dicha patología.
El tratamiento más adecuado para esta paciente es la hidratación oportuna y en grandes cantidades, con le fin de que el riñón depure de forma más lenta la mioglibina y así evitar alguna afección a dicho órgano. La administración de diréticos y bicarbonato es muy benéfica para este tipo de pacientes. Se debe de tratar la hipercalemia, así como la insuficiencia renal que pueda tener.
La base bioquímica por la cual el lactato sérico se encuentra elevado es porque la paciente había realizado un ejercicio largo y extenuante, lo cual provocó una sobreproducción de acido láctico por combustión de la glucosa, lo que lleva a una acumulación y cristalización del mismo generando dolor.
Mi impresión diagnóstica es una rabdomiólisis que se debe a un gran esfuerzo físico realizado, los datos claves son que se encuentran restos de hemoglobina y mioglobina en la orina y también se encuentra la CPK elevada, que indica que hay daño muscular.
ResponderEliminarEl tratamiento de inicio sería hidratar al paciente para evitar un posible daño renal, de ser necesario habría que administrar diuréticos.
La elevación del lactato sérico es debido a la obtención de energía por una ruta metabólica no dependiente de oxígeno.
Respuesta 1:
ResponderEliminarRabdomiolisis
Respuesta 2:
Hidratación oportuna y Agresiva de Líquidos, pedir pruebas de función renal para conocr el daño causado al riñón.
Respuesta 3:
Los músculos transforman la glucosa en el ejercicio a lactato (ácido láctico)este se acumula y cristaliza por lo que genera dolor, ahora nuestro paciente no sólo hizo ejercicio, se avento un MARATON, de pasar de flojo a querer comerse el mundo jejeje. Por ello que la elevación del lactato fuera muy notoria al analísis.
Este caso clínico es un caso de rabdomiolisis, lo que me orienta a este diagnostico es antes que nada el esfuerzo físico intenso que dice haber realizado (maratón) y de los dolores musculares, en este caso al momento de haber ejercicio intenso en una persona que al parecer era sedentaria, con la destrucción de musculo se libera mioglobina a la sangre y se elimina por medio de los riñones, un signo importante es la orina oscura que indica la eliminación excesiva de mioglobina, ésta se degrada en compuestos potencialmente dañinos y puede bloquear las estructuras del riñón, causando daño como necrosis tubular aguda o insuficiencia renal. El tejido muscular necrótico puede causar desplazamiento de una gran cantidad de líquido desde la sangre hacia el musculo, reduciendo el volumen de líquido del cuerpo y llevando a un shock y disminución del flujo sanguíneo a los riñones.
ResponderEliminarEl tratamiento debe de ser una hidratación excesiva rápidamente, ya que esto puede prevenir las complicaciones al favorecer una rápida eliminación de mioglobina, si es necesario se puede administrarse líquidos intravenosos, se pueden indicar también diuréticos y bicarbonato. Se debe de corregir las alteraciones de los electrolitos y la falla renal en caso de que se presente.
Las alteraciones bioquímicas del lactato sérico se dan principalmente por que el ADP y el AMP aumentan dentro del citoplasma por la hipoxia muscular produciendo que aumente la via glucolitica anaerobia, y esto conlleva al aumento en el piruvato y por lo tanto de lactato que se libera a la sangre.
Lo que me llamo la atención al leer el caso clínico, además de todo el cuadro clínico, fue la elevación de la CPK así que decidí investigar que lo ocasionaba. Infarto Agudo al Miocardio, Angina de pecho, Insuficiencia Cardiaca Congestiva, daño al tejido cerebral y ejercicio físico intenso son algunas de las causas de CPK elevada, aunque no se nos menciona la isoenzima de CPK que esta elevada, la edad del paciente, el hecho de que es un hombre joven, sano y deportista , que refiere haber realizado ejercicio físico extenuante, la fatiga, las mialgias, la coliuria y la mioglobinuria, nos permiten hacer el diagnóstico de Rabdomiolisis secundaria a ejercicio físico extenuante.
ResponderEliminarLa rabdomiolisis es la descomposición de fibras musculares que ocasiona la liberación de los contenidos de dichas fibras (mioglobina) en el torrente sanguíneo. La mioglobina liberada por la célula muscular puede ocasionar IRA a través de sus efectos tóxicos sobre las células del epitelio tubular del riñón o al inducir la formación de cilindros intratubulares, la mioglobina y la hemoglobina son potentes inhibidores de la actividad biológica del óxido nítrico y favorecen la vasoconstricción y la isquemia intrarrenales. Por lo tanto las principales complicaciones de la rabdomiolísis son a nivel renal e incluyen la Insuficiencia Renal Aguda y la Necrosis Tubular Aguda, para prevenir esto se debe hidratar agresivamente al paciente, permitiendo que los líquidos diluyan la orina y eliminen la mioglobina del riñón, es posible que incluso sea necesario administrar los líquidos vía intravenosa. Las necesidades de líquidos con la necrosis muscular pueden equivaler a las necesidades de volumen de líquido de un paciente con quemaduras severas. También se debe tratar la hiperkalemia y la Insuficiencia Renal en caso de que se presente.
La glucólisis (vía principal para el metabolismo de la glucosa) permite la producción de ATP tanto en forma aerobia como anaerobia, cuando la glucólisis se lleva a acabo de forma anaerobia da como resultado la producción de lactato, esta glucólisis anaerobia permite que el músculo esquelético funcione a niveles muy altos aun cuando el suministro de oxígeno es insuficiente. En este caso de ejercicio intenso el lactato sérico esta elevado por el ejercicio muscular en el cual se llevo a cabo glucólisis anaerobia.
La formación de ácido láctico durante la glucólisis anaerobia permite la liberación de energía anaerobia adicional. Los productos finales de las reacciones glucolíticas: ácido pirúvico y WADH, se combinan por acción de la enzima láctico deshidrogenasa para formar ácido láctico y NAD+, evitando la acumulación de ácido pirúvico y NADH que inhibirían las reacciones glucolíticas. El ácido láctico generado se difunde con facilidad fuera de las células hacia los líquidos extracelulares.
Bibliografía:
- Kasper, Braunwald & Fauci. Harrison, Principios de Medicina Interna. 16º edición, editorial McGraw Hill. Volumen II
- Murray & Granner. Harper, Bioquímica ilustrada. 16º edición, editorial Manual Moderno. Capítulo 17
- http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000473.htm