CASE 1
A 15-year-old African-American female presents to the emergency room with complaints of bilateral thigh and hip pain. The pain has been present for 1 day and is steadily increasing in severity. Acetaminophen and ibuprofen have not relieved her symptoms. She denies any recent trauma or excessive exercise. She does report feeling fatigued and has been having burning with urination along with urinating frequently. She reports having similar pain episodes in the past, sometimes requiring hospitalization. On examination, she is afebrile (without fever) and in no acute distress. No one in her family has similar episodes. Her conjunctiva and mucosal membranes are slightly pale in coloration. She has nonspecific bilateral anterior thigh pain with no abnormalities appreciated. The remainder of her examination is completely normal. Her white blood cell count is elevated at 17,000/mm3, and her hemoglobin (Hb) level is decreased at 7.1 g/dL. The urinalysis demonstrated an abnormal number of numerous bacteria.
◆ What is the most likely diagnosis?
◆ What is the molecular genetics behind this disorder?
◆ What is the pathophysiologic mechanism of her symptoms?
Discutiendo el caso con mis compañeros, Gerardo nos recordó que la anemia drepanocítica se presenta en personas de raza negra y presenta episodios periódicos de molestias en extremidades, pues existe una obstrucción de los vasos sanguíneos por la forma en hoz de los eritrocitos. Además, estos eritrocitos son eliminados después de sólo 10 o 20 días y como no pueden reponerse con suficiente rapidez, se presenta anemia.
ResponderEliminarEs una enfermedad autosómica recesiva causada por la sustitución de adenina por tiamina en el gen de la globina beta, en el cromosoma 11, lo que conduce a una mutación de ácido glutámico por valina y a la producción de una hemoglobina funcionalmente defectuosa, la hemoglobina S.
La transformación del eritrocito se produce cuando no transporta oxígeno, pues con oxihemoglobina, el glóbulo tiene la forma clásica bicóncava.
La anemia se presenta por la eliminación tan rápida de los eritrocitos en forma de hoz y porque no se pueden reponer con suficiente rapidez.
El dolor bilateral de cara anterior de muslos y de cadera son causados por la obstrucción que se presenta en los vasos sanguíneos cuando los eritrocitos en forma de hoz se quedan enganchados en ellos.
La fatiga se presenta porque sus eritrocitos no llevan suficiente oxígeno a su cuerpo, es causada por la anemia grave.
Los síntomas urinarios y la leucocitosis que presenta la paciente se relacionan con la anemia drepanocítica, pues las personas que la padecen son muy susceptibles a presentar infección pues su función esplénica se encuentra disminuida y su actividad de opsonización es anormal. Después de los cinco años de edad la mayor incidencia de infecciones es por bacterias Gram negativas. Las localizaciones más frecuentes son el tracto urinario (E. Coli) y las osteomielitis que pueden presentarse a cualquier edad, afectan con mayor frecuencia los huesos largos y los gérmenes mas involucrados en su aparición son el estafilococo y la salmonella.
Lo primero que llama la atención es que la paciente es afro-americana, presenta un dolor intenso repentino en muslos y cadera, también refiere que ha padecido episodios semejantes en el pasado que la han llevado hasta el hospital. Los valores de hemoglobina se encuentra bajos y la presencia de leucocitosis, disuria y bacterias elevadas en orina nos lleva a pensar que cursa también con una infección de vías urinarias. La raza de la paciente, la forma de presentación del dolor, y el hecho de que haya requerido hospitalización previamente, nos lleva a pensar en crisis dolorosas, y la anemia presente nos orienta a una anemia drepanocítica (de células falciformes) que puede ser inducida por la presencia de una infección de las vías urinarias.
ResponderEliminarEs una enfermedad autosómica recesiva que se debe a una mutación del gen de la globina beta que sustituye por valina el sexto aminoácido, el ácido glutámico.
La literatura refiere que cuando la Hemoglobina S está bien oxigenada es totalmente soluble, pero cuando disminuye la presión parcial de oxígeno (infección, fiebre, ejercicio excesivo, etc.), la molécula de Hb se polimeriza de forma reversible y se forman cristales que incrementan la rigidez de la membrana de los eritrocitos, también aumenta la viscosidad y produce deshidratación por escape de potasio y entrada de calcio (estos cambios le confieren la forma de hoz característica), impidiendo que la sangre circule normalmente por los tejidos y provoca episodios de vasooclusión microvascular y destrucción prematura de los eritrocitos (anemia hemolítica). Esto puede desencadenar isquemia tisular (hística), dolor agudo y lesión gradual de los órganos terminales.
Bueno en cuanto lei el caso clinico lo primero que pense fue en anemia drepanocitica, ya que este tema fue el que me toco exponer y pues tiene varios datos que me guian a esta entidad. Lo mas importante creo yo, y que nos guia a determinada patologia es la raza, ya que la anemia drepanocitica tiene mayor incidencia en personas de ascendencia afroamericana, que es el caso de esta niña; en la anemia se presentan episodios de dolor que pueden durar horas o dias y que pueden requerir hospitalizacion, el dolor se presenta en huesos largos (como los de la cadera y muslo que son los afectados en el caso clinico), huesos de espalda y torax, esto debido a que al haber hipoxia en diferentes condiciones, la hemoglobina S ( Es una alteracion del gen en el cromosoma 11 que se encarga de codificar la cadena B de la hemoglobina, esta tiene una valina en donde deberia de haber un acido glutamico en el puesto 6) que es la que se encuentra alterada en la anemia drepanocitica, ocasiona que el eritrocito adopte una forma de hoz y provoque una obstruccion de vasos sanguineos.
ResponderEliminarLa paciente niega haber tenido esfuerzos importantes, pero pudo haber sido desencadenado el episodio por algo no muy demandante de oxigeno, lo que nos lleva a pensar en una presentacion de peor pronostico. La fatiga se presenta debido a la hipoxia tisular por la falciformacion. Se presenta anemia debido a la rapida destruccion eritrocitaria al momento de quedar atrapados o atascados en los vasos sanguineos provocando su destruccion y consecuente liberacion de citoplasma, y por ultimo, un sintoma comun en la patologia son las infecciones recurrentes, lo que explicaria la disuria y bacteriuria, y esto a su vez la leucocitosis.
El diagnostico mas probable es anemia drepanocitica
ResponderEliminarEste tipo de anemia es mucho más común en personas de ascendencia africana o mediterránea y pues nuestra paciente es afroamericana,
La anemia depranocítica es causada por un tipo anormal de la hemoglobina llamada hemoglobina S, la cual distorsiona la forma de los glóbulos rojos, especialmente cuando hay poco oxígeno.
Los glóbulos rojos distorsionados tienen formas similares a media luna o a una hoz. Estas células frágiles llevan menos oxígeno a los tejidos corporales e igualmente se pueden atorar en pequeños vasos sanguíneos y romperse en pedazos que interrumpen el flujo sanguíneo. Y pues el dolor puede deberse en parte a la falta de vascularizacion aunque los pacientes tienen episodios dolorosos (crisis) que pueden durar de horas a días. Estas crisis pueden afectar los huesos de la espalda, los huesos largos y en el que nuestra paciente refiere dolor en caderas y muslos.
La disminución de los glóbulos rojos causa anemia la cual mostraba la paciente con hemoglobina de 7. La anemia grave puede provocar que este pálido (palidez de mucosas y conjuntivas) y se canse.Y tambien los pacientes con anemia depranocitica cursan con multiples infecciones por lo que podria presentar IVU.
Lo que mas me llamo la atención del caso es que la paciente es afroamericana y que presenta dolor en el muslo y cadera bilateral y la paciente presenta una hemoglobina baja, con estos datos me hizo recordar la anemia de células falciformes que es una patología autosomico recesiva que se da en raza negra y que es un padecimiento originado en áfrica.
ResponderEliminarLa fisiopatología es la sustitución de una adenina por una tiamina en el gen de la globina lo cual produce la hemoglobina S. Lo cual cuando la Hb S esta bien oxigenada es totalmente soluble. Sin embargo cuando disminuye la presión parcial de oxigeno la molécula de hemoglobina se polimeriza y se formar cristales que vuelven rígidos a los eritrocitos e impiden que la sangre circule normalmente por los tejidos y produce estancamiento.
Los síntomas son anemia causado la hemoglobina anormal que presentan que hacen que no funcionen bien los eritrocitos y mueran mas pronto, puede presentar dolor en las extremidades y el tórax, ictericia por la hemolisis de los eritrocitos, lo cual estos síntomas son los que la paciente presenta.
Puede presentar daño renal por el estancamiento de los drepanocitos en los vasos sanguíneos lo cual hace susceptible al riñón de presentar infecciones como es en el caso de esta paciente que presenta bacteriuria en la orina lo cual sospechamos que pueda tener una infección de vías urinarias a causa de la drepanocitosis.
Edna Anahí Munguía Galván
ResponderEliminarDe acuerdo a la sintomatología presentada por la paciente y los datos que se obtuvieron durante la exploración fisica y estudios de laboratorio, me hizo pensar de primera instancia en una IVU, pero la resentación del dolor que había en ella y la ausencia de sígnos y síntomas claves propias de dicha entidad nosológica me hacían pesar que dicho padecimiento no era el correcto, asi es que una de las cosas que me llamaron la atención fue la raza de la paciente, por lo que recordando una clase que tuvimos acerca de patologías de índole hematológico, recordé que hay una en que coorelaciona con ese dato en especifico, la cual es la drepanocitosis.
La anemia drepanocitica es un trastorno hematologico en el cual la hemoglobina contenida en los eritrocitos, ante la presencia de bajas tenciones de oxígeno, toma una conformación espacial de tal forma que hace que el eritrocito se haga en forma de hoz.
La hemoglobina que se encuentran en los eritrocitos en esta patología, se le denomina hemoglibina S. Dicha hemoglibina se forma a partir de una mutación en el gen de la hemoglobina la cual genera un cambio de ácido glutámico por valina.
el cuardo clínico que se presenta es entre los más comúnes el malestar general, fatiga, fiebre, ictericia, palidez, suceptibilidad a infecciones, taquicardia, entre otros.
La paciente solo presentaba unos cuantos síntomas de los anteriormente mencionados pero concuerda con el cuadro típico de la enfermedad.
Quizá en primera instancia, puede distraer el hecho de que la paciente presente bacteriuria, pero investigando acerca de dicha nosología, pude darme cuenta que la presencia de infecciones es secunadria a la enfermedad de raiz.
Al leer el caso clínico lo primero que se me vino a la mente fue un caso de infección de vías urinarias por la disuria, la poliaquiuria, la leucocitosis y la bacteriuria; sin embargo al principio del párrafo se mencionó que la paciente era de origen afroamericano y supuse que esa información era relevante para el diagnóstico por lo que revisé patologías que fueran más frecuentes en pacientes de raza negra y al coorrelacionarlo con la anemia, el diagnóstico más probable fue el de Anemia de células falciformes o Drepanocitosis.
ResponderEliminarLa drepanocitosis es un transtorno hereditario autosómico recesivo resultado de la sustitución de adenina por timina en el gen de la globina beta, ubicado en el cromosoma 11, lo que conduce a una mutación de ácido glutámico por valina en la posición 6 de la cadena polipeptídica de globina beta y a la producción de una hemoglobina funcionalmente defectuosa, la hemoglobina S. Cuando la Hb S esta oxigenada es totalmente soluble, sin embargo cuando disminuye la presión parcial de oxígeno (hipoxigenación excesiva, procesos infecciosos, deshidratación y ejercicio), la molécula de Hb se polimeriza y se forman tactoides o cristales que vuelven rígidos los eritrocitos, por lo tanto la sangre no circula normalmente por los tejidos y se estanca ocasionando crisis vasculares oclusivas, a las cuales podemos atribuir el dolor en cadera y muslos.
En esta paciente la infección de vías urinarias explica la crisis de anemia drepanocitica, ya que fue el desencadenante de éste episodio.
La paciente presenta conjuntiva y mucosas palidas porque tiene una Hemoglobina de 7.1, en estos casos la Anemia se debe a que las células falciformes en lugar de circular cerca de 120 días en la sangre, solo viven de 10 a 20 días y la incapacidad de reponer los eritrocitos con suficiente rapidez conlleva a una Hemoglobina baja.
Respuesta 1:
ResponderEliminarAnemia Drepanocítica (de Células Falciformes)
Porque junta varios requisitos:
Clínica:
Paciente afroamericana, anemia, leucocitosis, dolor bilateral en cadera y muslo (síndrome de manos y pies).
Además el que la hayan hospitalizado antes también habla de posibles "crisis aplásica".
Además las infecciones son de fácil presentación en estos pacientes y suelen afectar los riñónes. Bacteriuria
Respuesta 2:
Herencia homocigota de HbS, En la HbS, la valina se sustituye por el ácido glutámico en el 6o aminoácido de la cadena b. Este cambio reduce su carga eléctrica y determina que se mueva con más lentitud que la HbA, La desoxi-HbS es mucho menos soluble que la desoxi-HbA. lo que ocasiona que los hematíes adopten una forma de hoz en zonas con PO2 baja. Los hematíes deformados y rígidos taponan las pequeñas arteriolas y capilares, lo que produce su oclusión e infarto. Como los hematíes falciformes son demasiado frágiles para resistir el traumatismo mecánico de la circulación, se produce su hemólisis cuando se introducen en el torrente circulatorio.
Respuesta 3:
En homocigotos, las manifestaciones clínicas se deben tanto a la anemia como a los episodios vasooclusivos que ocasionan isquemia e infarto. Es muy frecuente la crisis aplásica, ocurre cuando la producción de hematíes disminuye como consecuencia de infecciones agudas. Además como ya se explico, la deformación de lo eritrocitos causa que estos se enganchen unos a otros, obstruyan vasos y causen cuadros periódicos de molestias, incluso llegar a desgarrar paredes de los vasos.
Al principio al discutir el caso clínico salieron dos posibles diagnósticos, la anemia drepanocitica y la infeccion de vías urinarias.
ResponderEliminarTodo el cuadro clínico parecía compatible con la IVU, sin embargo Gerardo recordo que la anemia de celulas falciformes puede dar esos síntomas, ademas de que los estudios de laboratorio apoyaban ese diagnóstico, aunque clinicamente podemos llegar a pensar en diferentes patologías.
Al final nos quedamos con el diagnóstico de anemia drepanocitica, hay que recordar que es una enfermedad autosómica recesiva, donde hay un itercambio de aminoácidos de adenina por tiamina, lo que hace que se sintetize una hemoglobina que no funciona adecuadamente, la hemoglobina S. Recordemos que el eritrocito en ausencia de oxigeno toma la forma de hoz en vez de ser biconcavo y que en el cuadro clínico podemos hallar dolor en huesos largos, deshidratación, palidez de tegumentos, etc...
Tambien cursan con infecciones este tipo de pacientes por que el diagnóstico de IVU no esta totalmente descartado.
Se me olvido poner la bibliografia...
ResponderEliminar-Ruiz Arguelles. Fundamentos de Hematología. 3ª edición. Editorial Panamericana. Paginas 138 a 143.
-Kasper, Braunwald. Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Editorial McGrawHill