EN UNA CUARTILLA COMO MAXIMO DEJE SU COMENTARIO AL CASO
-DIAGNOSTICO Y ESTUDIOS DE LABORATORIO PARA CONFIRMAR
Paciente varón de 50 años de edad previamente sano que consulta por ictericia y dolor en hipocondrio derecho.
Desde hace 5 semanas comienza con ese dolor en hipocondrio derecho, anorexia , astenia, prurito, ictericia y orina oscura . Sin otros síntomas. No historia de abuso de alcohol, tabaco o drogas. No viajes en los últimos 10 años. No historia de otros síntomas por aparatos, no enfermedades cardiológicas, articulares, endocrinas, ni digesivas. No toma fármacos. No cirugias previas ni transfusiones.
La exploración fisica demostró obesidad moderada, ictericia y dolor en hipocondrio derecho. Existía eritema palmar y algunos puntos rubí en el tórax. No signos de ascitis ni datos de encefalopatia. No edema, ni acropaquias. Auscultación cardiaca y pulmonar normal. No adenopatias. Hepatomegalia de tres traveses de dedo por debajo del limite costal, con dolor a la palpación. No esplenomegalia.
Las pruebas de laboratorio realizadas
Hemoglobina: 12.6 g/dL ; Leucocitos: 6200/ mm3; plaquetas: 170000/mm3; creatinina: 0,8 mg/dl; tiempo de protombina: 19 seg; tiempo parcila de tromboplastina: 55 seg; bilirrubina total: 25 mg/dl; bilirrubina directa: 14 mg/dl; albumina: 2,5 g/dl; fosfatasa alcalina: 130 U/L; TGO: 3023 U/L;TGP: 2270 U/L.
Se realizó una ecografía abdominal que demostró hepatomegalia regular sin masas. No ascitis. No signos de ascitis.No colelitiasis ni colecistis. El estudio de doppler venoso portal y hepático fue normal también.
Todas las serologías para virus de la hepatitis fueron negativas. Ceruloplasmina plasmática, alfa1-antitripsina, TSH y estudios del metabolismo férrico fueron normales.
Para empezar... si no se opera (no obstructiva)...No EXISTE!!! :)
ResponderEliminarEs un caso complicado, mi idea inicial fue que podría ser por causa infecciosa, de acuerdo a los síntomas presentados por el paciente, además de que no comenta sobre los hábitos sexuales del paciente, pero al no presentar fiebre y leer que la serología de los virus de hepatitis había sido negativa, pensé en la probabilidad de que estuviera en el periodo de ventana, aunque rara vez presentan síntomas en esa etapa. Descarté hepatitis por medicamentos, pues niega tomarlos.
Aunque encontrar la bilirrubina total elevada a expensas de la directa y además las transaminasas elevadas me hizo pensar en una causa obstructiva, lo descarté, pues, la fosfatasa alcalina se encuentra normal y la ecografía niega colelitiasis y colecistitis.
El eritema palmar y puntos rubí en el tórax me hicieron pensar en que existía un trastorno de la coagulación, pues está afectado el hígado, además de que los tiempos se encuentran alargados.
Descarté cáncer o algún proceso maligno, pues el paciente no refiere pérdida de peso ni presenta ascitis, además de que la ecografía no refiere masas.
También descarté cirrosis hepática, pues no refiere alcoholismo ni presenta ascitis.
Otra enfermedad que descarté fue hemocromatosis, pues el metabolismo férrico está normal.
Al descartar las posibilidades de que fuera obstructiva, infecciosa, alcohólica, medicamentosa y tumoral; creí que sería importante saber si podría ser autoinmune, pues, existen estudios que sirven para ayudar en el diagnóstico de enfermedades autoinmunes que no aparecen en el caso, como los ANCAs.
Al buscar información sobre hepatitis auntoinmune, encontré que muchas veces los pacientes presentan dolor abdominal, ictericia, coluria y fatigabilidad; además muchas veces está relacionada con anemia hemolítica autoinmune y púrpura trombocitopénica inmunológica.
Encontré que la más frecuente se presenta a cualquier edad y con anticuerpos antinucleares y anti músculo liso. En el laboratorio, presenta elevación variable de TGO y TGP, así como una elevación mínima o valores normales de fosfatasa alcalina. Puede existir elevación de bilirrubina, disminución de albúmina y alargamiento de tiempo de protrombina. La serología de virus de hepatitis son negativas.
Lo que mas me llamo la atención de esta caso clínico fue el cuadro clínico del paciente que presentaba dolor en hipocondrio derecho, anorexia, astenia, prurito, ictericia y orina oscura, lo cual no puede llevar a pensar que puede ser un cuadro colestasis y eso produzca la ictericia por la liberación de bilirrubina en la sangre, sin embargo lo descartamos porque no hay presencia de colelitiasis, otra cosa que me llamo la atención fueron los hallazgos del laboratorio fue que las bilirrubina total y la directa estaban altas, la fosfatasa alcalina estaba alta, albúmina baja pero lo mas importante fueron las tranasaminasas que estaban muy elevadas, el paciente presentaba una hipertrasaminasemia que son marcadores de daño y las patología que puede causar una hipertrasaminasemia tan alta son la hepatitis por lo que pensé que posiblemente una hepatitis viral sin embargo lo descarte por que todas la serologías para hepatitis fueron negativas, sin embargo para tener esos valores de transaminasa tan elevadas debe ser causado por una inflamación que causa un gran daño al hígado por lo que llegue a la conclusión que este paciente presenta una hepatitis autoinmune. También pensé que podría ser cáncer sin embargo en la ecografía abdominal no se encontraron masas por lo que lo descarte y no podria ser alguna patologia infeccionsa porque su cuenta le leucocito estaban normales y el cuadro clinico no concuereda con alguna patologia infecciosa.
ResponderEliminarLa hepatitis autoinmune es una alteración causada por una alteración en el complejo mayor de histompatibilidad y los linfocitos principalmente el linfocito CD4 que causan daño hepático por apoptosis lo cual causa la hepatitis autoinmune. Los hallazgos de laboratorio incluyen elevaciones variables de las transaminasas (SGOT/AST y SGPT/ALT) con valores normales o mínimamente elevados de fosfatasas alcalinas y gama glutamil transpeptidasa (GGT). Puede haber elevación de la bilirrubina, disminución de la albúmina y prolongación del tiempo de protrombina lo cual estos hallazgos se parecen mucho a lo que tiene el paciente
Característicamente los niveles de inmunoglobulina G (IgG) están elevados. Como parte de la evaluación, los marcadores serológicos para hepatitis virales son negativos. La mayoría de los pacientes presenta algún autoanticuerpo.
Los más frecuentes son:
1. ANA: Anticuerpos anti-nucleares
2. ASMA: Anticuerpos anti-músculo liso
3. ALKM-1: Anticuerpos anti-microsomales de hígado
Edna Anahí Munguía Gaván
ResponderEliminarEl caso clinico me pareció interesante, ya que conforme se va obteniendo cada vez más información, plantea rutas diagnósticas diferentes. en un principio, me pareció que pudiera haberse tratado de un proceso de tipo obstructivo, pero de acuerdo a los resultados de las pruebas de laboratorio no indicaba dicha identidad, por lo que la descarté. En seguida, pensé en un proceso de índole infeccioso ya sea de tipo viral o bacteriológico, pero de acuerdo a los síngnos y síntomas que presentó el paciente no concordaban con la presentación común además de que las pruebas de laboratorio para hepatitis viral resultaron negativas, por lo que también fue descartada.
La presencia de transaminasemia, era un dato que llama mucho la atención, por lo que era de notarse que efectivamente había un proceso de tipo inflmatorio no infeccioso, por lo que se pensó entonces en un proceso de tipo inmunológico.
Para la confirmacción de dicha entidad nosológica, se requerirá entonces de pruebas de laboratorio más complejas tales como la identificación de ANA o ASMA, los cuales son los más comunes y también de la realización de una biopsia hepática para la confirmación de una hepatitis autoinmune.
Pienso que fue un caso complicado, ya que de acuerdo a la epidemiología resultaba un poco confuso el hecho de determinar si en realidad se trataba de dicho padecimiento pero a pesar de esos detalles, pienso que es un buen ejercicio para ampliar la gama de opciones que podemos ofrecer al paciente para realizar un diagnósico oportuno mejorando la calidad de vida del paciente y de llevar al médico a una práctica cada vez más efectiva.
Buen Día Dr. Marrufo…
ResponderEliminarComenzando por la ubicación de los síntomas principales por los que el paciente acude a consulta, Dolor en Hipocondrio Derecho y presencia de Ictericia lo que me hace pensar en problemas de origen Hepático y Biliar. La posibilidad del algún problema en vías biliares por elevación de la bilirrubina total a expensas de la bilirrubina directa, infiere en un problema por colestasis de las cuales una causa común es la obstrucción (posiblemente un lito o inflamación), sin embargo queda eliminada la hipótesis obstructiva por el ecograma abdominal que descarto colelitiasis y colecistitis. Incluso aunque aún no llegaba a descartar proceso neoplásico, el ecograma ha descartado la presencia de masas. La lesión hepática es evidentes por los niveles elevados de las transaminasas, sin embargo la hipoalbuminemia es un marcador de daño hepático tardío con lo que vuelve nuestra afección como crónica, además claro de que ya hay problemas vasculares (factores de coagulación)por las petequias torácicas. Las posibles hepatopatías crónicas posibles son: alcohólica (cirrosis), viral, autoinmune, por drogas (isoniazida, nitrofurantoína, metildopa, etc) y metabólica (deficiencia de a1 antitripsina). Lo cual gracias al mismo caso clínico podemos ir eliminando una a una, alcohólica ni por drogas por referir negativo alcoholismo y toxicomanías, además no esta usando fármacos que pudieran causar lesión hepática. Las pruebas serológicas resultaron negativas lo que la descarta y la prueba de alfa1 antitripsina elimina lo metabólico. Lo cual nos lleva a pensar que la patología pueda ser de origen autoinmune. Para llegar a este diagnóstico se de be llegar por exclusión y pedir una prueba de autoanticuerpos circulantes (ANA, SLM y LKM) si este resultado resulta positivo podemos pedir una biopsia hepática encontrando en ella infiltrado inflamatorio crónico, que expande las áreas portales y se extiende a los lóbulos, con erosión de la placa limitante y aparición de fibrosis. El tratamiento es a base de Glucocorticoides (prednisona/prednisolona), dando mejoría sintomática, clínica, bioquímica e histológica y prolonga la supervivencia. Un gran Caso, investigue y aprendí mucho.
Dx: Hepatitis Crónica Autoinmune (Idiopática).
En este caso clínico, el paciente presenta anorexia, prurito, ictericia, dolor en hipocondrio derecho, hepatomegalia y orina oscura que nos orienta a una enfermedad hepática o biliar. Buscando la etiología podemos descartar hepatitis de origen alcohólico y farmacológico debido a la ausencia de estos. Descartamos hepatitis vírica tomando en cuenta las pruebas negativas para virus, la ausencia de colelitiasis y obstrucción maligna nos ayuda a descartar colestasis. Las pruebas de laboratorio nos muestran una elevación de las transaminasas, y de la fosfatasa alcalina, la albumina esta baja y la bilirrubina directa elevada.
ResponderEliminarEstas pruebas concuerdan con la Hepatitis autoinmunitaria que se caracteriza por necrosis hepatocelular sostenida e inflamación, por lo que corresponde la elevación de transaminasas. Las manifestaciones clínicas de esta enfermedad pueden ser confundidas con una hepatitis aguda. Los datos de laboratorio corresponden con un estadio grave, ya que las transaminasas están muy elevadas junto con la bilirrubina, la albúmina esta baja y existe también elevación de fosfatasa alcalina.
Las pruebas que deben realizarse son medir la cantidad de gamaglobulinas en sangre que deben estar elevadas (más de 2.5g/100ml) y anticuerpos circulantes como los anticuerpos antinucleares (ANA), los anticuerpos antimusculo liso (anticuerpos contra fibra lisa) que también se pueden detectar en hepatitis vírica crónica y anticuerpos antimicrosomas de hígado y riñón (anti-LKM).
Este caso es muy interesante, ya que la clínica nos orienta mucho a descartar enfermedades que tienen mucha similitud recordándonos su importancia.
Marco Antonio Madrigsl Téllez
ResponderEliminarComo ya dijeron todos. este caso clínico parecia IRREAL,el pobre cristiano era de lo mas sano y hasta pagaba sus impuestos, pero conforme iba leyendo los datos iba formandome un juicio diagnóstico del paciente, pero al continuar con la lectura de los datos se iban descartando mis diagnósticos más probables.
Sospeche al inicio un proceso obstructivo, despues una patología por medicamentos, luego un proceso infeccioso, VIH, una neoplasia y así me fui hasta pensar en algún fenómeno autoinmune pero sin estar seguro hasta hoy en clase que accidentalmente dijo la respuesta del caso clínico. Cada dato orientaba hacia uno de estos diagnósticos, sin embargo otras pruebas de laboratorio, examenesde gabinete y la historia clínica los iban descartando poco a poco.
A final de cuentas se queda con el diagnóstico de hepatitis autoinmune, que para corroborar se deberán pedir las pruebas de laboratorio pertinentes como lo son los anticuerpos.
Considero que este tipo de ejercicios clinicos son buenos porque nos ayudan a desarrollar nuestro juicio clínico, a pensar siempre en diferenes opciones diagnósticas y no cerrar nuestra mente a una sola opción. Además de que nos enseña casos que se podrían presentar en un día cualquiera y nos prepara para cuando llegue el momento de enfrentar al paciente para hacerlo de la manera adecuada.
Al empezar a leer el caso clínico, los síntomas, signos y la exploración física me hicieron sospechar de una alteración obstructiva a nivel hepático que ocasionaba la ictericia, el prurito y la coliuria, lo que concordaba con los laboratorios en los cuales estaba elevada la bilirrubina directa, sin embargo la fosfatasa alcalina no presentaba la elevación característica de un patrón colestasico y en la ecografía abdominal no se observó colelitiasis, colecistitis, ni masas, por lo que descarté los litos o alguna tumoración como causa del cuadro clínico.
ResponderEliminarAl observar la hipertransaminasemia, recordé que la hepatitis eleva las transaminasas hasta 100 veces por arriba del nivel normal, por lo tanto mi segunda opción fue Hepatitis. Por epidemiología pensé en hepatitis de tipo viral, pero todas las serologías para virus de la hepatitis eran negativas y sin transfusiones sanguíneas ni uso de drogas intravenosas disminuye la probabilidad de que estemos hablando de Hepatitis C. No era hepatitis por alcohol o por fármacos pues el paciente negaba el abuso de ambos.
No podía tratarse de una ictericia secundaria a un trastorno genético como el Síndrome de Gilbert, etc. porque estos se presentarían en recién nacidos y niños, no en un paciente de 50 años previamente sano.
Tras evaluar todas las posibles causas de ictericia y hipertransaminasemia regrese al diagnóstico de hepatitis, si no era de origen viral, ni infeccioso (porque no hay leucocitosis) podría tratarse de una hepatitis autoinmune.
La hepatitis autoinmune (HAI) es una hepatopatía inflamatoria crónica y progresiva, de etiología desconocida, cuya patogenia se atribuye a una reacción inmune frente a autoantígenos hepatocelulares. Para el diagnóstico de la HAI se requiere la exclusión de otras posibles causas de lesión hepatocelularcrónica y títulos altos de autoanticuerpos e hipergammaglobulinemia policlonal, sobre todo con elevación de IgG. Podemos identificar el tipo de HAI utilizando anticuerpos ANA y SMA, presencia en el suero de anti-LKM-1 y de anti-LC-1, por lo tanto éstas serían algunas de las pruebas a realizarse en este paciente. En caso de que se confirmara la hepatitis autoinmune el tratamiento universalmente aceptado busca un efecto inmunosupresor.
Me pareció un caso clínico interesante porque me permitió revisar varios temas para llegar al diagnóstico final, que definitivamente no tuvo nada que ver con mi primer sospecha.
Rafael Martinez Chacon
ResponderEliminarLo que me llama la atencion a pensar que es una patolgia del higado es la zona anatomica del dolor, la hepatomegalia y la disminución de las proteínas hepaticas
En la pruebas de laboratorio, su nivel de Hb se encuentra un poco disminuida, lo cual sumado al hecho de que su bilirrubina no conjugada se encuentra elevada me hace creer que hay cierta hemolisis de la sangre. La Bilirrubina conjugada elevada sugiere una posible obstruccion aunque no secundaria a un problema de litos o en la vesicula
La alfa1 antitripsina normal y el tiempo de evolución de 5 semanas del padeciemto descartan un proceso agudo. La albumina baja, los tiempo alargados nos indican que hay un problema en el hígado que intervioene con la síntesis de las proteínas, además las transaminasas tan elevadas nos indican una muy posible hepatitis
Los leucocitos se encuentran normales, no es un proceso infeccioso, las plaquetas cerca del limite de inferior dentro de lo normal, la creatinina descarta un posible padecimiento renal ya que aun es normal
La verdad me sentía perdido, pero después que nos dieron la pista que podría ser autoinmune la hepatitis, encontre que en ocasiones se acompaña de anticuerpos en contra de la sangre lo cual ocasiona hemólisis, es un padecimiento mas crónico que agudo, incide en mujeres mas que en hombres aunque es mas común en los hombres alrededor de los 45 años, el inicio puede ser brusco, al ser hepatitis hay inflamación, disminución de la albumina, alargamiento de los tiempos de coagulación, las transaminasas se elevan y en este caso estaban muy elevadas, se debería buscar los autoanticuerpos para confirmar la hepatitis autoinmune
mucho mucho insomnio
Pues fue un caso muy interesante, a mi lo que me llamo la atención, fue en primer lugar la transaminasemia TGO:3023 y TGP:2270 , que nos habla de un patron de daño hepatocelular y son indicadores tardios por lo que es un proceso cronico, y la elevación de las bilirrubinas totales a expensas de la directa BT:25, BD:13 lo cual nos podria sugerir un patron colestasico, eso nos podria orientar a hepatitis cronica por que se dan los dos patrones, pero la serologia es negativa. Uno de los tipos de hepatitis cronica es la autoinmune por eso podriamos suponer ese diagnostico.Pero este tipo de hepatitis se da mas en mujeres y una de las posibles causas se asocia a hepatitis A la cual salio negativa en nuestro paciente y nos hacia dudar de tal diagnostico.
ResponderEliminarPara hepatitis autoinmune se le podrian solicitar anticuerpos antinucleares(ANA) y anti musculo liso(ASMA).
Tambien la respuesta al tratamiento ( prednisona y azatioprina) es un criterio importante en el diagnostico.
Y la histologia obtenida en la biopsia hepatica es uno de los principales elementos en el diagnostico.Y el resultado puede ser desde hallazgos caracteristicos de interfase y la presencia de inflamación con celulas plasmaticas.
A lo primero que me oriento este caso fue a una colelitiasis (aunque la probabilidad es muy baja por ser hombre y por su edad) pues el cuadro clínico me dirigió a este diagnostico, por varias razones, una fue la clínica que presentaba el paciente, aunque en una forma atípica para ser colelitiasis, y la otra fueron los laboratorios en los cuales las PFH salieron alteradas mostrando un cuadro de colestasis con daño hepático desde mi punto de vista, pero más adelante nos dice que no hay colelitiasis ni colecistitis, por lo que quedo descartada mi primer impresión. Lo siguiente que pensé por la hepatomegalia y la epidemiologia de acuerdo a su edad fue en cáncer, podría ser un carcinoma hepatocelular con obstrucción de vías biliares que este causando las alteraciones en la bilirrubina directa principalmente, pero las pruebas de serología para virus de hepatitis fueron negativas, las cuales son un factor de riesgo para este tipo de cáncer, también otro impedimento fue el sexo y la edad ya que no es frecuente, pero podría ser una presentación atípica, pero también el tiempo de presentación de síntomas es muy precoz para un cáncer de este tipo. También pensé en una cirrosis pero el paciente no es alcohólico, lo que descarta otras patologías. En alguna hepatitis por fármacos pero el paciente no consume fármacos.
ResponderEliminarA todo esto lo que nos queda es una hepatitis autoinmune, de acuerdo con la investigación que realice, el tipo de hepatitis autoinmune con la que cursa el paciente es una Hepatitis autoinmune tipo 1, es la forma más frecuente y puede verse a cualquier edad. Habitualmente se presenta con anticuerpos anti-nucleares (ANA) o anti-músculo liso (ASMA), por lo cual se le deberían de realizar al paciente estas pruebas para confirmar el diagnostico, además en la hepatitis autoinmune tipo 1 los marcadores serológicos para hepatitis virales son negativos, y en el caso clínico se realizaron estas pruebas serológicas y el resultado fue negativo. Otro factor que me afirma este diagnostico es que un cuarto de los pacientes debutan como una hepatitis aguda ictérica similar a una hepatitis viral y ocasionalmente la hepatitis autoinmune puede presentarse como una hepatitis aguda fulminante, con ictericia, disminución de la protrombina y encefalopatía (aunque este paciente no presenta este signo). Un 25% de los enfermos se presentan con síntomas propios de la cirrosis como ictericia, coluria, ascitis, encefalopatía o hemorragia variceal. También se deberían de realizar cuantificaciones de IgG ya que característicamente los niveles de inmunoglobulina G (IgG) están elevados.