A 32-year-old woman presented with a one day history of substernal, constant, non-radiating chest pain with associated abdominal discomfort, nausea, and vomiting of small amounts of blood of two days duration. She also reported headaches and dizziness during the day prior to presentation. Her past medical history was significant for hypertension treated with hydrochlorothiazide. The patient worked in a restaurant as a cook, smoked one-half pack of cigarettes daily, but did not use alcohol or illicit drugs.
There were no recent sick contacts and the patient had no known allergies.
Physical examination revealed a heart rate of 100 beats per minute and a blood pressure of 115/72 mmHg. The patient was somnolent, but able to cooperate with the physical examination. The conjunctiva were pale and without icterus. She had several ecchymoses measuring 1-2 centimeters scattered on her legs and forehead. There were no focal neurologic deficits. Laboratory evaluation showed a hemoglobin of 7g/dL (12-16), hematocrit of 22% (35-46), a platelet count of 15,000/ microliter (130,000-400,000), a serum creatinine of 1.3mg/ dL (0.6-1.2), and a blood urea nitrogen of 19mg/dL (7-25).
The prothrombin time was 12.5s (9.5-12.5), and the partial thromboplastin time was 25.8s (24-36). Serum haptoglobin was 11mg/dL (30-195); serum lactate dehydrogenase (LDH) was 1,600 U/L (menor a 201) with a total bilirubin of 2.5mg/dL ( hasta 1.3); indirect bilirubin was not available; and the direct Coombs was negative. The cardiac troponin was 1.85ng/ mL ( menor a 0.09), and quantitative D-dimer level was 5,257ng/ nL (menor a 231). Review of the peripheral blood smear revealed schistocytes
Comment the case
Tomado de:Journal of the Louisiana State Medical Society
Mi sospecha diagnostica es de PTT debido a que todo el cuadro es sugestivo de esta enfermedad. Tiempos normales, LDH elevada, haptoglobina baja que nos señala hemolisis y al hacer una prueba de coombs y salir negativa nos muestra que no es una AHAI, equimosis y la falla renal que refleja la creatinina, además de un frotis sugestivo de PTT por esquistocitosis, sospecho que el dolor subesternal se debe a la isquemia que provoca la anemia hemolítica microangiopatica, así como el vómito con sangre que se debe al bajo recuento plaquetario y el sexo y edad son un sesgo de la misma patología
ResponderEliminarBuenas noches Doctor, para mí, las manifestaciones de la paciente son congruentes con una PTT y un posible IAM a descartar, al igual que LES, ya que este último padecimiento se puede presentar como una PTT y aumenta el riesgo un infarto por daño arterial acelerado.
ResponderEliminarCreo que es PTT porque concuerda con los criterios diagnósticos la anemia hemolítica y la prueba de Coombs directa negativa, que son suficientes para diagnóstico, además se acompaña de esquistocitos en sangre, aumento de niveles de DHL, trombocitopenia, etc.
El aumento de troponinas me hace pensar en un IAM por lo que solicitaría un EKG.
Todas estas manifestaciones podrian ser causadas por LES por lo que solicitaría pruebas de identificación de anticuerpos antinucleares y sobre todo antifosfolipido, que están relacionados con las manifestaciones vasculares.
El BUN puede estar elevado por el vómito sanguinolento, haptoglobina por la hemólisis, así como las bilirrubinas, la trombocitopenia puede ser causada por el LES o por PTT.
Comenzaría tratamiento de urgencia para PTT, recambio plasmático, y según los resultados de las otras pruebas tomaría las medidas complementarias.
Holi doc.
ResponderEliminarBueno pues a mi me parece que podemos partir de que es una mujer joven sin ninguna otra patología conocida aparte del padecimiento actual, esto nos orienta mucho a algo autoinmune, sin embargo la prueba de coombs es negativa, por lo tanto podemos dirigirnos a las pruebas de laboratorio que demuestran hemólisis (DHL elevada, Bilirrubina elevada pero sin llegar a la icterricia, haptoglobina baja), por los síntomas de sindrome anemico y el Hto y la Hb bajas podemos decir que la paciente tiene anemia hemolitica no autoinmune, teniendo otras posibles etiologías que nos afectan la hemostasia primaria (nos saltamos las alteraciones en la hemostasia secundaria debido a que las pruebas que las evalüan están normales) ya que la paciente presenta equimosis, vomito con sangrado, y luego vemos el frotis y vemos esquistocitos lo que yo pensaría es en una PTT, daño microangiopatico y hemolisis por esto mismo.
Hola Doctor,
ResponderEliminarAnalizando las manifestaciones de la paciente pienso que el cuadro clinico es debido a una PTT porque concuerda con los criterios diagnósticos: la anemia hemolítica y la prueba de Coombs negativa, tiene criterios de hemolisis como son el aumento de niveles de DHL y equistocitos. Solo faltaria la bilirrubina indirecta pero ya con los resultados mostrados ya no es tan necesaria. El aumento de troponinas puede que se deba a un IAM debido a la trombosis y el dolor abdominal, los mareos y las cefaleas pueden tambien deberse a eso. Las petequias , el recuento de plaquetas y el dimeroD tambien es consistente con PTT
En este caso se debe de hacer el diagnostico diferencial con lupus por las manifestaciones parecidas, la edad y el genero.
Se debe comenzar de urgencia la plasmaferesis
Hola doctor :) buenas tardes.
ResponderEliminarMi posible dx PTT ya que es una mujer que se encuentra dentro del rango en la edad de aparición de la enfermedad. Y presenta las siguientes manifestaciones clínicas que son propias del padecimiento: cefalea, náuseas y vómitos con sangre, equimosis en piernas y frente, transtornos gastrointestinales como dolor abdominal, probablemente debida a isquemia vesical o pancreatitis
Dx diferenciales: CID (dx TP, TTP Son normales, elevación del dímero D, no concuerda con los 3 criterios> ó 2criterios > + 2criterios menores), Purpura trombocitopenica autoinmune (se descarta por la prueba de coombs -), LES (dx: Ac ANA, antidsADN , anti-fosfolipidos, niveles de complemento)
Ciertos estudios de laboratorio confirman el dx: hiperbilirrubinemia indirecta, trombocitopenia 15000 microlitro, prueba de coombs directa -, anemia hemolítica microangiopatica 7g/dl, presencia de fragmentos de eritrocitos en sangre (esquistocitos o cascocitos), deshidrogenasa láctica aumentada 1,600 U / L. Pruebas de daño renal: elevado nitrógeno ureico en sangre 19 mg / dl, creatinina sérica ligeramente elevada 1,3 mg/dl. Descartar la presencia de un infarto debido a los niveles de troponina elevados 1.85ng/ml
Tx: plasma fresco congelado por medio de una plasmaferesis, este plasma contiene la metaloproteasa del factor de von willebrand. Medidas adicionales: glucocorticoides (suprimen los ac contra la metaloproteasa), AAS, dipiridamol. Algunos casos curar: esplenectomía (recaída o respuesta parcial incompleta). Otros agentes con éxito: vincristina, IgG, rituximab (ac monoclonal dirigido contra los linfocitos B. Tiene un buen pronóstico con el tx adecuado con una tasa de mortalidad baja del 10%
Hola �� Dr. Como está?
ResponderEliminarMi sospecha diagnóstica es una PTt ya que la paciente tiene 3 características especiales que nos hace pensar en PTt los cuales son: trombocitopenia <20000 + anemia hemolítica + una prueba de coombs negativa. Otros datos que apoyan esta impresión dx es que esta en el rango de edades mas común para la enfermedad, que en frotis de sangre periférica muestra esquistocitos, ademas la palidez de conjuntivas, las equimosis entre otros. Bueno y acerca sobre el dolor precordial, zumbidos, dolor abdominal me hace pensar que debido a la PTT hay microtrombos en la Circulación que pueden ocluir algunas arterias ocasionando Estas molestias, ademas el Dimero D elevado sugiere actividad trombotica presente. De Dx diferenciales pondria LES, CID o alguna para enfermedad microangiopatica, para descartar estas enfermedades es necesario pedir Anticuerpos antinucleares, anticuerpos antifosfolipido.
Hola Dr.!
ResponderEliminarLa paciente se presenta con dos característica una es que presenta con síndrome de anemia hemolítica, purpúrico y trombótico.
El aspecto Trombótico se presenta en el corazón (dolor en subesternal, troponinas elevadas), sistema nervioso (vertigo, dolor de cabeza y un paciente somnoliento ), afección renal (creatinina elevada) y pruebas de laboratorio con Dimero D.
Sobre la hemorragia y purpúrico se presenta en tubo digestivo con laboratorios de plaquetopenia y hemoconcentrado, en la exploración se observa petequias y equimosis aunado a un síndrome de anemia hemolitica ( palidez de mucosa, Hb de 7, DHL elevada, haptoglobulina alterada y bilirrubina total elevada ) pero no es autoinmune por que ser coombs negativo pero es microangiopática por la presencia de esquistocitos en el frotis. tener TP y TTP normales indica que no hay coagulopatia como en CID
con estos datos se podría englobar una enfermedad: PTT
se refuerza el diagnostico por ser femenino, entre la segunda y cuarta década y por tabaquismo.
tx: plasmaféresis y tiene buen prostico
Al correlacionar los datos clínicos con la exploración me lleva a sospechar en los siguientes diagnósticos PTT, PTI, LUPUS por lo cual yo solicitarla los labs que presentaron los cuales me confirman datos de hemolisis y anemia como Hb baja Hto bajo y los datos de hemolisis como hectoglobinasbajas y bilirribina no conjugada aumentada , mas la trombocitopenia que aumenta la probabilidad del diagnostico y el coombs negativo descarta loa procesos autoinmunes por lo cual el PTT es mi diagnostico
ResponderEliminarEl tratamiento plasma fresco congelado mas plasmaferisis por tener riesgo de sangrado
Hola doctor
ResponderEliminarEn esta paciente los datos clínicos y de laboratorio sugieren el diagnóstico de púrpura trombocitopenica trombotica debido a la presencia de anemia microangiopatica, plaquetopenia, DHL elevada y la prueba de Coombs negativa. Se pueden observar complicaciones por trombosis, en este caso la elevación de troponina y el dímero D nos obliga a la toma de un EKG para confirmar la presencia de un IAM.
Las manifestaciones hemorrágicas se manifiestan por las equimosis y el sangrado de tubo digestivo.
En este caso es imperioso tratar las complicaciones, además de la sustitución de plasma para tratar la PTT
Hola Doctor.
ResponderEliminarPues analizando el caso, considero un Dx de PTT, por la presencia de clinica asociada como: manifestaciones inespecificas (cefalea,mareos), la presencia de equimosis y petequias, afectacion cardíaca (por isquemia), apoyados en laboratorios concluimos en la presencia de Anemia hemolitica no autoinmune (Hb 7, DHL y bilirrubina elevadas, coombs negativo), plaquetopenia. Podemos notar tambien alteraciones en la función renal por la Cr sérica, como Dx diferencial tendríamos que realizar EKG para descartar IAM, ya que Troponina también lo sugiere, otro dx Diferecial sería CID pero al presentar TP y TPT normales lo descartamos.
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ResponderEliminarBuenas Noches Doctor.
ResponderEliminarAnalizando el caso clinico en lo personal parece ser un cuadro de Purpura Trombocitopenica Trombotica, ya que se presentan la mayoria de los signos caracteristicos de la enfermedad. Epidemiologicamente se sabe que es de las purpuras mas comúnmente en las mujeres; la palidez y la icterisia que presenta la paciente son los signos causados por la la trombocitopenia que los laboratorios registran, ademas que la paciente presenta una anemia hemolitica micrioangiopatica, estos dos hechos son los causantes de la palidez en la paciente y la ictericia provocada por el aumento de la bilirrubina indirecta generada por la lisis eritrocitaria y esto a la vez provoco una esplenomegalia por atrapamiento eritrocitario el cual es el cuasante del dorlor subcostal que presenta.
Me llama la atencion el aumento de la Troponina cardiaca, ya que nos indica que hay daño cardiaco, y me hace pensar que la paciente ya tuvo un IAM previo, y que hay iniciar con tratamiento inmediato ya que son los principales causantes de mortalidad en la PT. Otra cosa que me llama la atencion es el incremento de la Creatinina Serica, el cual nos indica que empieza una insuficiencia renal, dando a entender que se trata ya de una enfermedad cronica.
Se puede pedir un electrocardiograma para confirmar si existe un daño cardiaco y empezar con un recambio plasmatico mediante la plasmaferesis y la administracion de un corticoesteroide para eliminar los anticuerpos presentes en sangre.
Hola Dr.
ResponderEliminarpara llegar al diagnostico de PTT me base en varios puntos respecto al caso clinico.
la paciente es tal cual como se presenta mas frecuente esta patologia, segun su *epidemiologia: mas frec en mujeres de edad entre 30 y 40
* antecedentes de importancia: ninguna patologia conocida
* manifestaciones clinicas:
- inespecificas: dolor de pecho, malestar abdominal, nausea. - cefalea.
- sangrado de mucosas y de piel representado por equimosis, que nos hace referencia a que presenta trombocitopenia plaquetas 15000.
*Laboratorio:en este se muestra lo siguiente
-Daño Renal--> CrS y BUN elevados. - trombocitopenia ya mencionada.
- Daño Cardiaco --> troponina cardiaca elevada -trombosis--> dimero D
-Anemia microangiopatica ( Anemia hemolitica no autoinmune Hb 7, DHL y bilirrubina elevadas, coombs negativo), haptoglobina, hiperbilirrubinemia, tiempos normales, y algo muy caracteristico es el frotis que muestra eritrocitos fragmentados y aparecen como esquistocitos, algunos tienen forma de esferocitos, ya que lo que les queda de membrana hacen que adopten esta forma y no la forma biconcava que es lo normal.
Tx de elección: plasmaferesis
Buenas noches Doc!
ResponderEliminarPues personalmente de primera instancia me llama la atención que la preocupación de la paciente comienza con el dolor torácico, y más adelante da datos que podrían orientar a un posible IAM, tales como el aumento de troponinas y DHL, por lo que le solicitaría un EKG en calidad urgente. Lo siguiente que me llama la atención es que la paciente muestra datos obvios de anemira (anemia) al presentar la hemoglobina y el hematocrito bajos, pero tiene la prueba de Coombs directa negativa (anemia no autoinmune), lo cual sumado a los datos de hemolisis, la cual se demuestra con la bilirrubina elevada sin datos de ictericia y la haptoglobina baja creo que es una anemia hemolítica no autoinmune; pero tiene los esquistocitos en el frotis más su vómito sanguinoliento y equimosis dicen “a la paciente le falta algo que le pare el sangrado en calidad de urgencia”, sus plaquetas están bajas; mencionando que además es de sexo femenino con 32 años, por lo que en conclusión yo creo que la patología más directa sería PTT, necesitando una plasmaféresis a la de ya. Gracias.
Buenas noches Dr,
ResponderEliminarlos datos que señalan la historia clínica son sugerentes de una PTT, para empezar es una paciente jóven, que inicia su padecimiento con cefalea, náuseas, vómito con sangre, confusión, dolor abdominal (por probable isquemia visceral o prancreatitis), trombocitopenia que se relaciona con las equimosis que presenta. Los datos más constantes son la trombocitopenia y la anemia hemolítica, acompañadas de una prueba de Coombs negativa, los cuales son suficientes para sospechar el dx de ptt.
Otros datos de laboratorio esenciales para confirmar el dx además de los mencionados anteriormente incluyen hiperbilirrubinemia indirecta y presencia de de fragmentos de eritrocitos en sangre periférica además de que la DHL suele alcanzar un valor de 1000 unidades/100ml (la paciente tiene 1600) además de que la paciente presenta BUN elevado (parte de manifestaciones renales en ptt) por lo que el dx de ptt es muy probable.
El tratamiento de elección consiste en el recambio plasmático por medio de plasmaféresis.
Revisando el caso me parece que partiendo de la clínica y correlacionando los signos y síntomas con los estudios estamos ante una PTT, los datos pivotes todo inicio de manera aguda, su conjuntiva estaba pálida lo cual quedo confirmado con Hg de 7 g/dl y con un Hto bajo de 22%, haptoglobina muy baja por lo que hay hemólisis, sin ictericia pero si con una hiperbilirrubinemia, los dos días con náusea y vómito con contenido sanguinoliento además de la aparición de equimosis en piernas y frente nos hacen correlacionarlo con la trombocitopenia, un día antes había presentado dolores de cabeza y mareos que son datos que se presentan al inicio, somnolienta sin datos de déficit neurológico y daño renal con una urea y creatinina ligeramente elevadas, no dejando de lado uno de los principales síntomas por el que llego el dolor retroesternal constante de un día explicándose por fenómenos isquémicos por lo que con que nos dan los datos de la troponina cardíaca y Dímero D los cuales salen elevados por lo que también se tendría que elaborar otrso estudios como EKG en busca de un infarto agudo al miocardio que es una de las consecuencias de la PTT, una prueba de Coomb directa negativa descartándose enfermedades autoinmunes como Lupus, DLH elevada y el examen del frotis de sangre con esquistocitos por la destrucción de los eritrocitos al pasar por las arterias dañadas con microtrombos. Respecto a la etiología podemos descartar que es autoimune, drogas, transplante de médula ósea, habría que recoger mas datos pero creo la etiología más probable sería infección.
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