Paciente de 27 años, con síndrome nefrótico por amiloidosis renal secundaria a Enfermedad de Crohn, remitido a urgencias por malestar general, vómitos y diarrea de 10 días de evolución.
El paciente mantenía hasta este cuadro función renal estable con Crs: 2-2 5 mg/dL, y mantenía tratamiento crónico con esteroides. 10 días antes de su ingreso el paciente comenzó con síndrome febril y diarrea sanguinolenta (6-7 deposiciones/día), y vómitos ocasionales. A su llegada urgencias el paciente estaba en muy mala situación clínica. Respiración de Kussmaul, mal perfundido y signos de deshidratación. TA: 90/60. Frecuencia: 130 lpm. Intensa palidez cutáneo-mucosa. Hábito asténico. El resto de la exploración física fue anodina
Las exploraciones complementarias reflejaron:
- Hcto: 16, Hgb: 5.7, VCM: 87,
- Plaquetas: 599.000, Leucocitos: 43.600 (936N, 3L, 1M);
- Crs: 9 mg/dL, Urea: 246 mg/dL, Na: 137 mEq/L, K: 9 mEq/L, Cl: 120 mEq/L,
- Proteínas totales: 3.7 g/dL, Calcio: 7.2 mg/dL.
- pH: 7.13, pCO2: 12, HCO3: 4.1, pO2: 92 mm Hg.
PREGUNTAS:
1.- ¿Cuál es el trastorno ácido-base? ¿Es adecuada la compensación? ¿Cuáles son las causas más probables del cuadro? ¿Por qué el anión GAP es normal?
2.- ¿Como considera de grave el cuadro clínico?3.- ¿Cuáles serían las primeras medidas terapéuticas a adoptar?
Tomado de S.E.N
En este caso estamos ante un trastorno de acidosis metabólica compensada, ya que cuando baja el HCO3- el pH también tiende a bajar (esto podría explicarse por la diarrea), la compensación se expresa en el cuerpo en forma de una hipercapnia para barrer todo el CO2 del cuerpo (esto explica la respiración de Kussmaul a la llegada a urgencias. El anión GAP esta anormalmente normal ya que se compensa un bajo nivel de HCO3- con un alto nivel de cloro, pero los estudios de laboratorio nos reflejan una daño renal por la Crs, urea elevada, además de las proteínas en rangos nefróticos, lo considero como un cuadro grave y mis primeras medidas terapéuticas serían hidratar al paciente.
ResponderEliminarAcidosis metabólica bien compensada, basándome en la lo formula de winters, que indica que el PCO2 debe estar entre 12 y 16.
ResponderEliminarSe trata de un daño renal, por los valores de laboratorio, y tenemos que corregir la acidosis.
1.-Acidosis metabolica descompensada de tipo hipercloremica, causada por la perdida de bicarbonato por la diarrea y agravandose por el estado de hipoperfusion tisular. El anion GAP es normal por que el cloro esta elevado, de forma tal que contrarresta la perdida de bicarbonato en la ecuación.
ResponderEliminar2.- El estado clinico del paciente es grave ya que presenta choque hipovolemico grado II-III (auxiliandose de la clinica especialmente edo. de alerta para asesorar la gravedad del mismo) aunado a un sindrome anemico que en este paciente en particular empeora la ya reducida funcion renal, además de desequilibrio hidoelectrolitico grave caracterizado por hipercalemia e hipocalcemia, y finalmente se presenta una trombocitosis reactiva por el estado inflamatorio y el sangrado.
3.- Lo mas importante es estabilizar al paciente hemodinamicamente con fluidos i.v. y valorar la transfusión de PG, corregir el desequilibrio hidroelectrolitico, monitorizar la funcion renal en terminos de azoados en sangre y micción y finalmente una vez estabilizado tratar la enfermedad de Crohn con esquema de inmunosupresion.
Se trata de un paciente que presenta un cuadro de acidosis metabólica parcialmente compensada ya que el pH es anormal, sin embargo los mecanismos reguladores comienzan a corregir el desequilibrio por es se observa la respiración de Kussmaul.
ResponderEliminarLas causas más probables son por pérdidas patológicas de HCO3 en diarrea y por disminución de la eliminación normal de ácidos en el caso de la disminución de la función renal.
El anion gap se encuentra normal debido a que la disminución de HCO3 es reemplazada por un aumento en la concentración plasmática de Cl para mantener la electroneutralidad.
El estado del paciente es grave ya que además presenta anemia severa, función renal disminuida e hiperkalemia (puede ocasionar una arritmia).
Las medidas a adoptar van encaminadas hacia el tratamiento de la causa principal de la acidosis, estabilización del paciente,hidratación, corrección de anemia, vigilancia de la concentración plasmática de K y valoración y monitorización de la función renal.
1)acidosis metabólica parcialmente compensada hipercloremica. No existe una correcta compensación por que el paciente porque a pesar de tener co2 disminuido no logra restablecer el pH a niveles normales. El cuatro es generado por una infeccion intestinal genera una diarrea profusa que genera perdida de HCO3, acompañado de una disfuncion renal que puede alterar la respuesta adaptativa del riñon para mantener el equilibrio acido-base por ser incapaz (o mantener disminuido) la excresioN de ácidos no volatiles, como la generacion de bicarbonato de novo. El anion gab es normal porque la hipercloremia contraresta la deficiencia de bicarbonato. 2) la gravedad del cuadro clinico es importante por presentar datos de choque hipovolemico, clasificandose como Grado III. 3) el plan a segur es: mantener via aerea permeable, colocar 2 accesos venosos, una sonsa foley, motorizar signos vitales. En el manejo hay que controlar o minimizar los sangrados, reponer liquidos, uso de ATB, controlar la temperatura y realizar medidas que disminuyan el gasto de energía.
ResponderEliminarEsta en una acidosis metabólica descompensada hipercloremica causada por la perdida de bicarbonato ocasionada por la diarrea, el anion gap esta normal porque la cantidad de proteínas totales esta disminuido por lo cual se debe de hacer la corrección lo cual te da un AG normal.
ResponderEliminarEl estado del paciente es grave y como dice mi compañera Vane tiene un choque hipovolemico, Sx anémico y desequilibrio hidroelectrolitico ocasionado por la enfermedad de base que es Crohn
El manejo igual estoy de acuerdo con Vane de estabilizar al paciente hemodinamica e hidroelectroliticamente pero al igual comenzar a la par el tratamiento para Crohn pues si no lo haces nunca se va a estabilizar y debes de comenzar con mesalazina, corticoides o inmunosupresores
Es una acidosis metabolica compensada, pues aunque el pH sea bajo, la PCO2 calculada por la formula de winter nos indica que los pulmones están corrigiendo la alteración metabolica por el momento. Considero la situacion del paciente como grave dadas las alteraciones metabolicas y las deposiciones frecuentes mas los signos de deshidratacion y la hipotension. La primera medida seria asegurar el estado hemodinamico del paciente con la reposicion de liquidos IV
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