A 45-year-old male with history of hepatitis C and now cirrhosis of the liver is brought to the emergency center by family members for acute mental status changes. The family reports that the patient has been very disoriented and confused over the last few days and has been nauseated and vomiting blood. The family first noticed disturbances in his sleep pattern followed by alterations in his personality and mood. On examination, he is disoriented with evidence of icteric sclera. His abdomen is distended with a fluid wave appreciated. He has asterixis and hyperreflexia on neurologic exam. His urine drug screen and ethyl alcohol (EtOH) screen are both negative. A blood ammonia level was noted to be elevated, and all other tests have been normal.
◆ What is the most likely cause of the patient’s symptoms?
◆ What is asterixis?
◆ What was the likely precipitating factor of the patient’s symptoms
RESPONDA LAS PREGUNTAS EMPLEANDO BIBLIOGRAFIA MEDICA PARA TAL EFECTO. MAXIMO 2 CUARTILLAS
◆¿Cuál es la causa más importante de los síntomas del paciente?
ResponderEliminarLa causa más probable de los síntomas del paciente es descompensación de la cirrosis, que se manifiesta en forma de retención hídrica, encefalopatía e hipertensión portal. las daños ocasionados por la retención hídrica provocan edema periférico y ascitis, en tanto que la encefalopatía se presenta debido a el paso de amonio a través de la barrera hematoencefalica, que en condiciones normales tras ser producido por las bacterias intestinales gracias a la digestión de proteínas, el amonio viaja por la vía portal hasta el hígado y por ciclo de urea es conducido hasta excretarse por riñón, caso diferente en la cirrosis que lleva directamente el amonio a la circulación sistémica e incluso al sistema nervioso que a su parecer se traduce como un síndrome neuropsiquiátrico reversible o progresivo caracterizado por cambios en la personalidad, deterioro intelectual y alteraciones en los niveles de conciencia.
En etapas avanzadas de la enfermedad existe falla en la síntesis de proteínas hepáticas que se manifiesta como hipoalbuminemia importante, prolongación de los tiempos de coagulación con la deficiencia de trombina y brotes recurrentes de encefalopatía sin causa aparente.
◆ ¿Que es Asterixis?
ASTERIXIS
Se define como la Pérdida momentánea de la postura, especialmente manifiesta en la extensión de los dedos y de la muñeca. Clínicamente se expresa como breves sacudidas de las extremidades, con inicio y final brusco del cese involuntario de la contracción muscular. Se observa en enfermedades metabólicas, especialmente en la encefalopatía hepática y en lesiones focales cerebrales.
◆ ¿ Cual es el principal factor desencadenante de los síntomas del paciente?
En este caso nuestro paciente presenta como principal factor precipitante la infección desencadenada por Hepatitis C, ya que esta infección es la responsable de propiciar el aumento en la producción y deposito de colágeno lo que da por resultado el avance de invasión fibrotica y generar cirrosis, esto aunado a la carga genética del paciente que lo puede definir como un fibrosador rápido si consigue el desarrollo de la lesión en aproximadamente 5 años, o en fibrosador lento si se desarrolla en más de 40 años, son determinantes en el estadiaje de la enfermedad , ya que una vez que se instala el cuadro clínico cirrótico, y la progresión de la encefalopatía puede llevar a un coma inminente. Además ya que el examen de orina resulto negativo para drogas o alcohol quizás se descartar la influencia de cualquiera de estos factores, aunque no se debe descartaría totalmente hasta realizar la historia clínica completa, otros factores aunados que pueden ser susceptibles a una investigación intencionada son exceso en la ingesta de proteínas, estrés quirúrgico, la indiscriminada y mal utilización de diuréticos que puede originar hipopotasemia y disminución del volumen plasmático.
BIBLIOGRAFIA:
1.-Villalobos, José de Jesus,et. Al. Principios de Gastroenterologia. 2da. ed., Editorial Méndez autores, México, D.F., (613-621) p.
2.- ESPASA, DICCIONARIO MEDICO, 2002, ESPAÑA.
3. Fauci, Anthony, Eugene Branwuald, Denis L. Kasper. Harrison Principios de Medicina Interna. 17a. ed., Edit, Mc Graw-Hill, (1979-1980) p.
Alumno: Roberto de Yavé Botello Arredondo
ResponderEliminar1.- ¿Cuál es la causa más probable de los síntomas del paciente?
Los síntomas del paciente son parte de lo que se conoce como Encefalopatía Hepática (EH), ya que ésta se caracteriza por cambios de la personalidad y en el funcionamiento cognitivo, letargo, asterixis, actitudes violentas, hedor hepático y ya en estado avanzado, coma. La principal causa de la EH en la actualidad son las enfermedades hepáticas crónicas, como son Hepatitis B, Hepatitis C y Hepatitis D. La hepatitis C crónica es la principal causa de la cirrosis hepática y la segunda el alcoholismo crónico. La cirrosis ocurre por un daño persistente y continuo de los hepatocitos y también en un 10% alteración fisiológica renal (Síndrome Hepatorenal) que produce en el hígado lesiones irreversibles perjudicando el metabolismo y excreción de sustancias toxicas para el organismo. Estas sustancias como el amonio (NH4) que son derivadas del metabolismo del intestino, se mantienen a niveles elevados dentro del organismo a causa de cortos circuitos vasculares hepáticos y alteraciones de vascularidad arterial renal, llegando a la masa encefálica y produciendo los síntomas ya mencionados anteriormente. Las principales características de los pacientes con cirrosis son: 1.- Encefalopatía, 2.- Retención Hídrica, 3.- Hemorragia Digestiva por Hipertensión Portal, 4.- Falla sintética.
2.- ¿Qué es asterixis?
Consiste en lapsos arrítmicos de postura sostenida. Estas interrupciones repentinas de la contracción muscular sostenida permiten que la gravedad o la elasticidad de los músculos produzcan un movimiento, que luego el paciente corrige en exceso. Se desencadena si se pide al paciente que sostenga los brazos estirados con las manos en dorsiflexión o que efectúe dorsiflexión con las manos y extienda los dedos mientras descansa los antebrazos sobre la cama. Pueden ocurrir movimientos de flexión de las manos una o varias veces por minuto. Pueden ser generalizados y pueden ocasionarlos la contracción persistente de cualquier grupo muscular. Este signo se encuentra en Encefalopatía Hepática, Hipercapnea, uremia, encefalopatía metabólica y toxicas. Y la difenilhidantoína y otros anticonvulsivos pueden desencadenarla.
3.- ¿Qué factores de precipitación dan los síntomas del paciente?
Son múltiples los factores, exceso de ingesta de proteína animal, hemorragia de Tubo digestivo alto, Fármacos como sedantes e hipnóticos, procedimientos quirúrgicos, hepatitis c, TIPS, hipertermia relacionada con infección y diuréticos que producen disminución del potasio (k) sérico y volumen del plasma. Los subrayados son los de este caso clínico en particular.
Bibliografía:
- Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony Fauci. Principios de Medicina Interna de Harrison. Editorial McGraw- Hill. Edición 17, año 2008. Volumen II Págs. 1979 y 1980
- Villalobos, José de Jesus, et al. Principios de Gastroenterología. Editorial Méndez. Segunda Edición. Págs. 613-620
- Roppert, Allan H. et al. Principios de Neurología de Adams y Victor. Editorial McGraw- Hill. 8va Edición. Año 2007. Pag. 86
Alumno: Pedro Aguilar Salinas
ResponderEliminar1.- ¿Cuál es la causa más probable de los síntomas del paciente? El paciente presenta un cuadro de encefalopatía hepática; siendo la causa más común una enfermedad portosistémica (80% de los casos en general) originada en este caso por la cirrosis hepática, siendo lo más probable secundaria a la hepatitis crónica por virus C que tiene como antecedente. El síndrome neuropsiquiátrico se atribuye al amonio que actúa como neurotoxina en el sistema nervioso central. Existe una disminución en el metabolismo del amonio por disminución de la función hepática, por lo que aumentan los niveles de amonio en sangre, éste tiene la capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica por lo que modula la actividad neuronal disminuyendo el metabolismo cerebral de la glucosa, disminuyendo la velocidad del impulso nervioso principalmente de la vía piramidal y aumentando el metabolismo del triptófano y por lo tanto incrementa neurotransmisores tipo serotonina que explican la depresión, sueño, cambios de personalidad e incluso podría llegar a producir pérdida de la conciencia. La náusea y vómito con sangre se debe a la presencia de hemorragia por várices esofágicas que son causadas por hipertensión portal que se desarrolla en el paciente con cirrosis. La ascitis es consecuencia de la hipertensión portal y otra causa podría ser por hipoalbuminemia. El daño hepatocelular que existe ocasiones elevación de bilirrubina directa ocasionando ictericia.
Roesch DF et al. Gastroenterología clínica. 2ª. Edición. México: Editorial Alfil. 2008.p. 425 – 431
Fauci AS et al. Harrison Principios de Medicina Interna. 17ª. Edición. China: McGraw Hill. 2009. p. 1976 – 1979
2.- ¿Qué es asterixis?Es un movimiento anormal que se detecta pidiendo al paciente que sostenga los brazos al frente. Las manos presentan un movimiento brusco cada poco tiempo en el plano vertical, es decir una subida brusca de la mano y después la caída de la misma. La asterixis bilateral se asocia a enfermedades metabólicas, especialmente encefalopatía hepática.
Zarranz JJ. Neurología. 4ª edición. España: Elsevier. 2008. p. 65
3.- ¿Cuál es el factor precipitante más probable de los síntomas del paciente? El factor precipitante más probable de los síntomas parece ser el sangrado de tubo digestivo. La sangre es rica fuente de amonio por la alta concentración de proteínas que contiene y que al absorberse incrementan la producción de elementos azoados, elevando así las cifras de amonio sanguíneo, además se considera que para que aparezca un cuadro de encefalopatía hepática se requiere de una disfunción hepática de 80% o más.
Roesch DF et al. Gastroenterología clínica. 2ª. Edición. México: Editorial Alfil. 2008.p. 427.
Aida Alvarez Bojorges
ResponderEliminar◆ What is the most likely cause of the patient’s symptoms?
Acorde a los síntomas, la probabilidad diagnostica más factible es encefalopatía hepática, ya que para establecer este diagnostico se requiere esencialmente de:
- Enfermedad hepatocelular aguda o crónica: El paciente presenta el antecedente de cirrosis probablemente secundario a hepatitis C.
- Alteraciones mentales como falta de atención, desorientación, pérdida de la memoria, cambios en el estado de ánimo: El paciente presenta datos de confusión, alteraciones del sueño y desorientación. La alteracion del sueño suelen ser el signo mas precoz de encefalopatía hepática. Los cambios de animo es una manifestación clínica muy común en encefalopatía hepática.
- Signos neurológicos varios como asterixis, hiperreflexia.
Los valores de amoniaco elevados en sangre se deben a que este es una neurotóxica que normalmente se transforma en el hígado, pero al haber daño hepático este no se convierte a su forma inofensiva y se absorbe en intestino provocando alteraciones en el sistema nervioso central. La ictericia se debe al daño hepático así como la hepato/esplenomegalia. La ascitis se debe a una elevación en el sistema porta que condiciona un aumento en la linfa provocando el signo de onda positivo.
◆ What is asterixis?
La palabra asterixis significa “temblor aleteante” se percibe como un temblor fino que en realidad son contracciones breves, asimétricas y arrítmicas de las manos al intentar mantener la muñeca en extensión voluntaria, por lo tanto no es valorable si el paciente esta en coma.
◆ What was the likely precipitating factor of the patient’s symptoms?
El factor predisponente de encefalopatía hepática en un paciente con cirrosis, lo mas común es que sea la hemorragia gastrointestinal. También puede ser causada por aumento de sustancias nitrogenadas en dieta o exceso de consumo de proteínas, o el descenso en los valores de potasio. En este paciente, el descenso de potasio puede haber ocurrido por el vomito que indirectamente favorece la producción renal de amoniaco.
Aida Alvarez Bojorges
ResponderEliminarPD. Esta es mi bibliografia.
Fauci AS et al. Harrison Principios de Medicina Interna. 17ª. Edición. China: McGraw Hill. 2009. p. 1976 – 1979
◆ What is the most likely cause of the patient’s symptoms?
ResponderEliminarR= La causa más probable es una encefalopatía hepática. La principal causa de este padecimiento es la hepatopatía crónica. Las neurotoxinas derivadas del intestino que no son eliminadas por el hígado debido a cortos circuitos vasculares y la disminución de la masa hepática llegan al cerebro y ocasionan diversos síntomas. Es típico encontrar elevadas las concentraciones de amoniaco en este tipo de pacientes, pero la correlación entre la gravedad de la hepatopatía y la magnitud de la elevación de las concentraciones a menudo no es satisfactoria.
◆ What is asterixis?
R= Se presenta cuando se le pide a un paciente que extienda sus extremidades superiores y flexione las muñecas, y este tiene movimientos súbitos (sacudidas) de las muñecas hacia adelante. Es muy común en los pacientes con encefalopatía hepática este tipo de alteración.
◆ What was the likely precipitating factor of the patient’s symptoms?
R= Datos del caso clínico como lo son la presencia de vomito y evacuaciones con sangre me hacen sospechar que el paciente tiene un sangrado en algún nivel del tubo digestivo. Al absorber proteínas y sustancias como azoados en el tracto digestivo y ante la incapacidad del hígado para metabolizar dichas sustancias debido a la cirrosis, las concentraciones de amoniaco se elevan en la sangre. El amoniaco al ser permeable atraviesa la barrera hematoencefalica y simula una neurotoxina.
Harrison: Principios de Medicina Interna, Fauci Braunwald, 17° Edicion, Editorial Mc Graw Hill Volumen II. Pp 1979-1980
Alumno:Georgina Alejandra Barajas Medina
ResponderEliminar¿Cuál es la causa más probable de los síntomas del paciente?
Encefalopatía hepática ya que las manifestaciones clinicas del paciente corresponden con las del cuadro clinico de dicha enfermedad. Estas son:
transtornos mentales:
*alteracion de la conciencia(desde somnolencia y confusión a estupor y coma)
*transtornos del sueño (inversion del ritmo)
*transtornos intelectuales (bradipsiquia, desorientación temporoespacial e incapacidad para mantener la atención)
*alteraciones de la personalidad(euforia, depresión, agresividad)
*transtornos de la conducta(actos inadecuados)
alteraciones musculares:
*Asterixis (no es patognomonico), hipertonía, signo de babinski bilateral, convulsiones. *Temblor, ataxia,coreoaretosis, paraplejia espástica (encefalopatía portosistemica) que son manifestaciones neurológicas que indican lesión orgánica y que añadidas a un transtorno de tipo psiquiátrico, configuran el cuadro de la encefalopatia hepatica crónica.
fetor hepático:
*Secundario a eliminación por vía respiratoria de productos del metabolismo proteico. No exclusivo de esta situación.
Bibliografia: *Dennis L. Kasper et col.Harrison principios de medicina interna. MacGrawHill medical,17 edición. 2009:1979
*Susana O. Legaz et col. Encefalopatía hepática. Digestivas y quirurgicas.2002.
¿Qué es asterixis?
Es un transtorno del control motor que se caracteriza por la presencia de un movimiento involuntario anormal de las extremidades en el plano vertical que ocurre durante el mantenimiento de la postura y que se detecta pidiendo al paciente que sostenga los brazos al frente con las muñecas en flexion dorsal. El transtorno primario del movimiento se caracteriza por la caida de la mano debida a interrupciones espontaneas e intermitentes del tono muscular que pueden ser detectadas en el electromiograma como un silencio electrico de breve duración(alrededor de 35-200 ms) seguido de una sacudida secundaria hacia arriba. Fue descirta por primera vez por Adams y Foley en 1949 en un paciente con encefalopatía hepática. Despues se observo tambien asociado a otras encefalopatias metabólicas, como hipercapnia y la uremia, a otros transtornos hidroelectroliticos y al efecto de determinados farmacos como anticonvulsivos, antipsicoticos y otros. El asterixis es mas a menudo bilateral, asociado en general a encefalopatias toxicometabolicas o por efecto de determinados farmacos. El astrixis unilateral es menos frecuente e indica generalmente una lesion focal cerebral.
Bibliografia: F. Velasco et al.Asterixis en lesiones focales cerebrales.Neurologia 2004;19(4):225-229.
¿Cuál fue el factor desencadenante probable de los síntomas del paciente
Podria ser por que presenta una hemorragia de tubo digestivo, con alta probabilidad asociada a las varices esofagicas consecuecia de la cirrosis. El procesamiento de proteinas de la sangre y la consecuente liberacion de radicales amino, la neurotoxinas derivadas del intestino(que no son eliminadas por el higado debido a los cortos circuitos vasculares y a la disminucion de la masa hepatica llegan al cerebro) y las anormalidades en los electrolitos pudieran ocasionar las caracteristicas del estado hiperamonemico.
La distencion abdominal apoya la hemorragia en tubo digestivo.
Bibliografia: Dennis L. Kasper et col.Harrison principios de medicina interna. MacGrawHill medical,17 edición. 2009:1979