LEA CUIDADOSAMENTE EL CASO, EN UNA CUARTILLA SEÑALE INTERPRETACION DE LA GASOMETRIA, DIAGNOSTICO CLINICO Y COMENTARIO
An 80 year old lady (wt 40 kgs) was admitted to the Intensive Care Unit following a motor vehicle accident.
She was the driver and was wearing a seat-belt. She had run off the road in her car and hit a tree. She remembered the accident and was not knocked out. Injuries were a left anterior flail segment, a fractured left patella and facial bruising. She was haemodynamically stable but had respiratory distress with paradoxical movement of her left anterior chest wall. There was no head or neck injury. Recently she had had several unexplained blackouts. Only significant past history was of hypertension for which she took propranolol 120 mgs/day.
She was intubated and ventilated in the Casualty department because of respiratory distress. Initial ventilation was tidal volume 1,000mls at a rate of 10 breaths/min with 100% oxygen. Arterial gases (below) were obtained half an hour later. Peripheral perfusion was good. An intravenous infusion was commenced.
Previous health was good apart from recent 'blackouts'. She was on no regular medication.
Arterial Blood Gases
pH 7.56
pCO2 23 mmHg
pO2 508 mmHg
HCO 3 21 mmol/l
Lo Primero a notar es el notable incremento de pH , dándonos la pauta de iniciar con un problema de alcalosis, la notable disminución de la concentración de pCO2 junto con la disminución del HCO3 es un patrón muy claro de alcalosis respiratoria, del cual podemos entonces partir la búsqueda de causas de la alcalosis respiratoria. Bueno con la ayuda del Nomograma ácido basé (Harrison) pude confirmar mi teoría además de localizar el padecimiento en una alcalosis respiratoria aguda, bueno creo que es necesario mencionar, por que es aguda, el aumento de la concentración de pH por caída de la pCO2 comienza a compensarse inicialmente por los sistemas de amortiguación (bicarbonato , fosfato y Hb) es obvio que el sistema respiratorio no entra en acción para amortiguar pues este es la causa del problema y hay algo en ello que es lo que nos causa el desbalance, los riñones son el sistema mas efectivo para controlar el equilibrio acido-base pero también el que aparece de manera mas tardía.
ResponderEliminarCabe mencionar que [HCO3] hará que disminuya 0.2mmol/L por cada mmHg de disminución en Pco2 .
Ahora lo siguiente a determinar será la causa, para poder determinar el tratamiento, dentro de las causas que revise, se mostró una muy clara y no poco común , la cual fue la “ventilación mecánica” al revisar de nuevo el caso se puede ver claramente, que el volumen tidal administrado es muy alto , dentro la bibliografía que revise, se afirma que el volumen tidal administrado debe ser 12mL/Kg que suele ser el habitual y a esta paciente se le esta administrando 25mL/Kg e hay la causa , entonces el tratamiento se vuele mas sencillo ya se señala simplemente retirar la causa, en este caso regularizar los valores de ventilación mecánica.
Bibliografía:
1.-Principios Medicina Interna Harrison 17 edicion
de entrada podemos notar dentro de los valores que nos da la gasometria el notable aumento del ph ,entonces nos encontramos con una alcalosis de primera instancia, ahora lo que procedemos a hacer es ver los valores de CO2 y de HCO3 los cuales se encuentran de igual forma bajos , por lo cual ahora recordamos que para distinguir entre si es metabolica o respiratoria una forma un poco burda de ver esto es que si es metabolico los valores siguen al ph y de forma contraria si es respiratorio el origen , por lo tanto en este caso observamos que el ph sube y los otros valores bajan , entonces podemos asegurar el origen respiratorio de esta alcalosis debido a que el CO2 esta bajo (puede ser debido a hiperventilacion) y por lo tanto el riñon , que es el mero mero en la fisiologia del equilibrio acido-base, responde aumentando la excreción de HCO3 y asi evitar aun más la alcalosis, ademas, si fuera metabolica el HCO3 estaria elevado y por ende en respuesta compensatoria el CO2 tambien lo estaria , ahora lo que prosigue es identificar la causa, que como menciono mi compañero y estoy de acuerdo con él , una causa no muy extraña es el inadecuado manejo de volumenes dentro del manejo mecanico de la ventilación , aqui podemos ver que esta podria ser la causa , por ultimo ya identificada la causa se trata esta misma para resolver el problema , aqui seria acomodar los volumenes de la ventilación mecánica y así normalizar todo.
ResponderEliminarBIBLIOGRAFIA:
-Harrison principios de medicina interna, ed.16 , Ed.McGrawHill
Comenzar por el comienzo, ya al terminar de hablar guardar silencio.
ResponderEliminarLewis Carrol (Alicia en el pais de las maravillas)
1.- Interpretaciòn de la gasometrìa:
Lo primero a determinar es que la gasometria indica un pH de 7.56, es decir alcalosis, veamos si es metabòlica o respiratoria.
Un co2 bajo, un HCO3 ligeramente bajo, un O2 muy alto, esto indica una alcalosis respiratoria, pero ¿porque?
Es muy elevado el oxigeno que se le esta administrando, debido al mecanismo de lesiòn, y a los "blackouts" es entendible iniciar administrando oxìgeno, pero es demasiado, se deben de corregir los valores.
2.- Diagnòstico clìnico:
En cuanto al equilibrio àcido base, se puede diagnostica una alcalosis respiratoria parcialmente compensada secundaria a una hiperventilaciòn yatrogènica
3.-Comentario del caso:
Suele ser sencillo lo que se nos escapa de la manos, me parece que la intubación era demasiado, porque se le podia proporcionar oxìgeno simplemente y observar, si no tenìa un compromiso tan serio. Un mètodo invasivo con alguien de 80 años no serìa tal ves mi primera opciòn, mucho menos si esta conciente.
Por lo demas me parece que ncesita atenciòn a las fracturas y avergiguar la causa de los blackout, pero en cuanto al equilibrio àcido base se debe controlar.
Bibliografía: Guyton
Es una paciente de 80 años, por lo que hay que revisar antecedentes de importancia y comorbilidad que puedan existir. Según el caso no hay ninguno, y el padecimiento actual es un problema agudo.
ResponderEliminarViendo la gasometría, lo primero que vemos es un pH de 7.56, o sea una alcalosis. Despues vemos un CO2 sumamente disminuído, seguido por un HCO3 también disminuído, lo que nos da un patrón respiratorio.
Entonces tenemos una alcalosis respiratoria de inicio agudo, y la causa más probable es la ventilación mecánica. 10 L/min (1L a 10 RPM) con una FiO2 al 100% es más del doble de la demanda de la paciente. Necesita aproximadamente 480 mL a 10 RPM, o reducir la FiO2 al 48%.
Iliana BEL
ResponderEliminarDe acuerdo con los valores de la gasometría se trata de una alcalosis respiratoria porque el pH esta aumentado, la PCO2 y el HCO3 disminuidos, un claro patron de una alcalosis respiratoria.
La alcalosis respiratoria se debe a una hiperventilación alveolar que hace que disminuya la PCO2 y aumente la relación HCO3/PCO2 incrementandose de esa manera el pH.
Una de las causas frecuentes de alcalosis respiratoria es por la hiperventilación mecánica, como es el caso de la paciente, lo que se debe hacer es modificar los volumenes de ventilación pulmonar y la frecuencia ventilatoria para reducir la hipocapnia.
BIBLIOGRAFIA:
-Harrison principios de medicina interna, ed.16 , Ed.McGrawHill
Se trata de un paciente femenino que en primer lugar me llama la atención su peso y que tiene 80 años e iba manejando un coche…pero en fin. Secundario al traumatismo, la paciente inicia con dificultad respiratoria, se menciona que tiene movimientos paroxísticos en el hemitórax izquierdo por lo que se decide su intubación en el servicio de urgencias.
ResponderEliminarNo se si antes de la intubación la paciente se encontraba en muy malas condiciones, pero me hubiera gustado haber tenido una gasometría antes de la intubación, aunque esta fue tomada solo media hora después de la intubación.
En la gasometría, encontramos una alcalosis respiratoria, ( el pH está aumentado, la pCO2 está disminuida al igual que el bicarbonato) aunque algo que llama mi atención es la pO2 de 508. Ya tenemos aquí la interpretación de la gasometría, pero ahora lo que hay que hacer es contestar la pregunta ¿Por qué tiene alcalosis respiratoria?
Debido a que la paciente llegó al hospital porque tuvo un accidente automovilístico, tuvo tal vez una contusión torácica que le provocó dificultad respiratoria, pero si este fuera el caso, la hipoventilación la llevaría a presentar una acidosis por la retención de CO2, y como sabemos en esta paciente no es así. Además el curso de esta dificultad respiratoria fue interrumpido por la intubación.
Es posible que ese trastorno ácido básico sea secundario a la ventilación mecánica, ya que la alcalosis respiratoria es un trastorno frecuente en estos pacientes; es decir que en este caso haya un síndrome de hiperventilación debido a un volumen tidal demasiado alto, lo que también explicaría la pO2 tan alta.
En los pacientes que se encuentran en unidades de cuidados intensivos, la ventilación mecánica artificial, la nutrición parenteral y el uso de diuréticos entre otros, pueden favorecer la acidificación o alcalinización inadecuadas de medio interno (en esta paciente alcalinización).
El tratamiento de la alcalosis respiratoria va dirigido a corregir el trastorno primario. Si es una complicación del tratamiento con ventilación mecánica, las modificaciones del espacio muerto, el volumen de ventilación pulmonar y la frecuencia ventilatoria pueden reducir al mínimo la hipocapnia.
BIBLIOGRAFÍA: HARRISON Principios de medicina interna
pH 7.56
ResponderEliminarpCO2 23 mmHg
pO2 508 mmHg
HCO 3 21 mmol/
Identificando el patrón, (pH alto, PaCO2 bajo, HCO3 bajo) coincide con una alcalosis respiratoria, como dato adicional la PO2 esta considerablemente elevada, siendo la hiperventilación una causa de alcalosis.
Apoyando el diagnóstico y clasificación, utilizado el nomograma acidobásico.
- PCO2 15 – 35 mmHg alcalosis respiratoria aguda
- HCO3 14 – 25 mmol/L alcalosis respiratoria aguda
- pH 7.5 – 7.75 alcalosis respiratoria aguda
Estos datos nos orientan casi indudablemente a una alcalosis respiratoria aguda. Ahora bien, para saber si esta condición se encuentra en compensación se ocupara la formula:
[HCO3] disminuye 2 mmol/L por cada 10 mmHg que disminuya la PaCO2
Con una disminución de 12 mmHg de PaCO2 (con respecto al limite normal inferior) se esperaría una disminución de aproximadamente 2 – 3 mmol/L de HCO3. Con un HCO3 de 21mmol/l se podría decir que se esta empezando a compensar.
Esta condición es secundaria a el enorme volumen tidal y la gran saturación de oxigeno. Que será corregido con la corrección dl volumen Tidal menor y una saturación de oxigeno alrededor de 50%.
Bibliografía
1.-Principios Medicina Interna Harrison 16 edición
De acuerdo a los valores de la gasometria reportada, la paciente se ecuentra en una Alcalosis Metabolica, esto se puede inferir debido PaCo2 de 23 que es bajo en extremo, sin mencionar la PaO2 que esta junto a dios abogando por nosotros mas alla de los cielos; y el bicarbonato me parece si es un tres lo que veo que esta por los suelos, esto nos habla claramente de una alcalosis respiratoria y con una saturación de oxigeno al 100% creo que la causa es por demas obvia, recomendaria reducir la saturación de oxigeno a la mitad mas o menos, ya que la paciente no presenta ningun otro problema mas que el que se le esta induciendo y de hecho esta respondiendo metabolicament bien, incrementado la excreción de HCO3 para salir lo mejor librada que se pueda de la Falla medica.
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