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jueves, 26 de enero de 2012
APRENDIZAJE BASADO EN UN CASO
38 year-old woman. Admitted for hysterectomy
Normal preoperative laboratory studies. Surgery uneventful
Day 3 - RLE pain and swelling, IV heparin started
Day 8 - RiUpExtr. pain, cool and dusky, decreased pulses
Right radial artery thrombosis found and Platelet count 40,000/ul
What is the most likely etiology of the thrombosis ?
What immediate action should be undertaken ?
What additional laboratory assays should be requested
Tomado de
Department of Pathology
Medical College of Virginia
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Si no se presentan más datos clínicos, creo que la paciente presenta trombocitopenia como consecuencia de la administración de heparina. Y así mismo, se puede presentar trombosis. Lo más conveniente en este caso sería suspender la heparina y seguir con otro anticoagulante (como por ejemplo la warfarina) y utilizar terapia antifibrinolítica. Por último, las pruebas a realizar serían: agregación plaquetaria, PF4/Heparina (ELISA) y liberación de serotonina.
ResponderEliminarMariana Alfaro Hurtado
solamente un comentario....muy mal despues de esto los demas no valen
ResponderEliminaruna disculpa Dr. Marrufo la verdad es que no me persuadi del comentario del twitter.
ResponderEliminarsolo quisiera comentar aunque no tenga validez, que el hinchazon y el dolor en el miembro inferior derecho presumiria una trombosis venosa profunda causada por la histerectomia de la paciente, aunque la trombosis de la arteria radial derecha se me hace extremadamente raro que una trombosis venosa viajara por todo el torrente sanguineo hasta llegar a la arteria radial derecha sin haberse quedado en pulmones, cerebro u otro órgano, por lo que lo unico que se me ocurre podria ser la insercion de la venoclisis hubiera sido en la arteria radial en lugar de la vena y causara la trombosis local de la misma al exponer el factor tisular.
medidas inmediatas, quitar la heparina iv por la trombocitopenia, valorar la extremidad superior derecha si es todavía posible rescatar funcionalidad buscando una revascularizacion por cateterismo retrayendo el trombo, con esa cuenta plaquetaria tenemos que vigilar hemorragias en la paciente y si siguen en descenso valorar una transfucion de concentrados plaquetarios.
laboratorio, tiempo de sangrado, otra cuenta de plaquetas, tiempos (tp, ttp, y tt), agregacion plaquetaria
Luis Bernardo Aguirre Valencia
Dr. disculpe la verdad es que tampoco me percate del mensaje en twitter, no me avisa el ipad cuando me llega un mensaje. Aun así quiero comentar sobre el caso aunque carezca de validez.
ResponderEliminarBueno primero acerca de la trombosis, pues es muy obvio que la cirugía la ser un factor de riesgo para trombosis venosa profunda haya sido la causa del dolor y la hinchazón en el pie, aunque claro cabe destacar que la trombosis en la arteria radial derecha es inusual pero como sabemos en medicina todo puede suceder y pues parece ser que la trayectoria que tomo el trombo no fue la común.
La cuenta plaquetaria disminuyo debido al uso de la heparina, por lo que una acción inmediata seria retirarla y sustituir con otro anticoagulante para evitar la trombosis, y de inmediato realizar un cateterismo para extraer el trombo del brazo derecho de la arteria radial.
Pruebas a realizar: troponinas, CPK-MB inicialmente, ya después podemos agregar tiempo de sangrado, tiempos, agregación planetaria.
Rocio Chavez Perez
dr a mi también me gustaría comentar sobre el caso aunque no tenga validez.
ResponderEliminarel primer evento pienso que se trato de una trombosis venosa profunda, causada por la cirugia, o por un evento subyacente desde hace tiempo.
el segundo a mi parecer fue causado por el tratamiento co heparina que ademas de disminuir el numero de plaquetas, predispuso a este evento trombocito (trombocitopenia inducida por heparina). el manejo inicial a mi parecer es suspender la heparina si aun no se ha hecho, terapia antifibrinolitica y evaluar la necesidad de otro medicamento anticoagulante, por ejemplo inhibidores directos de trombina; si el estado de la paciente lo permite, también seria posible un proceso intervencionista.
la otra opción podría ser que en el primer evento, durante la cirugía se haya dañado otra estructura, (por ejemplo un vaso linfático) y se haya tratado incorrectamente como trombosis. las pruebas a realizar serian un TTPa,TP, tiempo de sangrado, un examen serologico para valorar la trombocitopenia por heparina y PDF.
Dr. ante todo una disculpa por no percatarme del caso clínico, he tenido problemas con el Ipad para recibir notificaciones. Sin embargo al igual que mis compañeros me gustaría comentar el caso aun cuando ya no tenga validez, pues sin duda me ha parecido muy interesante.
ResponderEliminarConsidero igual que mi compañero Luis que el proceso en la extremidad inferior derecha es una Trombosis Venosa Profunda (TVP) asociada al proceso quirúrgico al cual estuvo sometida la paciente. Razón por la cual se le administra Heparina IV. Por otro lado en los eventos que se desencadenan al octavo día estoy de acuerdo en que están inducidos por la heparina, siendo así una Trombocitopenia inducida por Heparina (TIH) con síndrome del trombo blanco o dicho de otra forma una trombocitopenia y trombosis inducida por heparina (TIH II). Para esto habremos de considerar sus criterios clínicos: una trombocitopenia moderada a severa (<150 x 109/L) 5-10 días después de iniciada la administración de heparina, además de excluir otra causas potenciales como infección, drogas, por mencionar algunas, así como su recuperación luego de suspender la heparina. También es importante el hecho de que no se acompaña de anormalidades en el recuento de leucocitos, valor del hematocrito u otros parámetros de laboratorio.
Lo primero por hacer sería suspender la administración de heparina inmediatamente y utilizar otro anticoagulante (argatroban e hirudina recombinante, ambos inhibidores directos de la trombina) si se mantiene el riesgo tromboembólico o existe un proceso trombótico establecido. No es recomendable la warfarina durante el cuadro agudo, pues produce un estado de deficiencia de proteína C, que aunado al medio protrombótico de la TIH II puede llevar a trombosis microvascular por desequilibrio entre agentes procoagulantes y anticoagulantes. También debemos evaluar el uso de fibrinolíticos (urokinasa o estreptoquinasa) y cirugía (trombectomía o embolectomía).
En cuanto a pruebas de laboratorio cabe resaltar que varios autores afirman que ninguna de las existentes es específica y que el criterio clínico sigue siendo el decisivo. Sin embargo se pueden utilizar pruebas funcionales o serológicas tales como: test de agregación plaquetaria (la más utilizada) y liberación de serotonina ( se reporta con buena especificidad, más el uso de radioisótopos limita su realización a unos cuantos laboratorios). Además se cuenta con la prueba de ELISA para anticuerpos al complejo H-PF4, considerado como el mejor examen serológico para TIH II, con capacidad de detectar estos anticuerpos incluso varios días antes del desarrollo de trombocitopenia.
Otra posible causa pudiera ser una embolia paradójica por paso de trombos venosos a la circulación general a través del agujero oval permeable u otro defecto del tabique. Mas esto no explicaría la trombocitopenia.
Dr. primero tambien una disculpa la verdad apenas hoy que me meti al blog observe que habia un caso clinico, y del twitter nunca me di cuenta una discupla...
ResponderEliminarle comento el caso:
Primero la trombosis muy posiblemente fue causada por la propia cirugía, ya que son varios los factores que pueden aumentar el riesgo de TVP, incluyendo la cirugía, hospitalización, inmovilización. En cuanto a la trombocitopenia esta se debe a la administración de heparina ya que sabemos que tiene cierta acción sobre las mismas. Yo creo que como medidas inmediatas a tomar seria el retiro de heparina, asi como iniciar con una terapia antifibrinolítica como con estreptoquinasa; también valorar la cuenta de plaquetas y si presenta alto riesgo de sangrado administrar concentrados plaquetarios. Examenes Tp, TTPa, TT; asi como como mantener una estrecha vigilancia en cuanto al numero de plaquetas se refiere.
Ramón Eduardo Castro Reyes
Dr. primero una disculpa al igual q mis compañeros al parecer no recivimos la notificacion..una disculpa le aseguro mantenerme mas alpendiente del tweeter.,,.,
ResponderEliminarMe gustaria saber si la paciente antes de la cirugia tenia otros factores protromboticos,si habia tenido algun evento previo parecido o si tenia algun tiempo relativo de estasis. ademas muy probablemente la paciente presentó una reaccion grave a la administracion de heparina (lo cual es manifiesto por la cuenta de plaquetas)
esto aunado la intervencion quirurgica prudujo una Trombosis Venosa Profunda;
de inmediato se debe retirar la terapia con heparina ; y brindar un inhibidor directo de trombina como lo es el argatroban; iniciar terapia con fondaparinux.
seguir la vigilancia con cuenta de plaquetas, dimero D, TP; TTP; TT;
mantener al paciente en vigilancia estrecha.
Emmanuel Bravo Aguilar
Dr. primero una disculpa por no hacer el comentario a tiempo pero me acabo de dar cuenta.
ResponderEliminarrespecto al caso clinico voy a comentar aunque no sea valido.
La causa mas probable de la trombosis fue la cirugia ya que esta aunada con la estancia hospitalaria y la inmovilidad favorecen la formacion de trombos y la trombosis venosa profunda. las acciones que considero que se deben de tomar son primero quitar la heparina , ya que esta puede ser la cauasa de la plaquetopenia y tratar de remover el trombo de la arteria radial para evitar un daño mayor en el miembro. tambien seria conveniente valorar el estado del mienbro inferior para identificar TVP que pueda seguir causando problemas a la paciente.
por ultimo los laboratorios que solicitaria serian Tiempo de sangrado, conteo de plaquetas, TP, TTPa, TT y dimero-D. este ultimo para identificar procesos fibrinoliticos , y los primeros son los basicos para evaluar la hemostasia de la paciente, asi como una prueba de serologia para evaluar la trombovitopenia causado por la heparina.
Jonathan Arturo Fernandez Soria