The patient had a work-up for his new onset ascites about 1 week ago and the paracentesis (ascites tap) showed bloody fluid, cultures were negative and the serum-ascites albumin gradient (SAAG) was less than 1.1 g/dL. PPD was negative and the cytology of the ascitic fluid did not show any malignant cells.
A laparoscopy was suggested to look for the cause of his bloody ascites, but due to his extensive
abdominal surgery history, it was decided that an explorative laparotomy would be more appropriate.
The patient had the laparotomy 5 days before this admission. During the procedure, the liver was found to be enlarged, the biopsy showed bridging fibrosis and one liter of bloody ascites was drained. No malignant or any other cause of the bloody ascites was found.
The patient reports no Nausea/Vomiting/Diarrhea/Constipation (N/V/D/C), no headache, no cough, and no sick contacts.
Past medical history (PMH)
Chronic pancreatitis, multiple admissions for abdominal pain over the last 4 years, endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in 2001 and esophagogastroduodenoscopy (EGD) in 2002 were normal, ESRD on continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) for 8 years with multiple bouts of peritonitis, due to this, he was started on HD for the last 1 year, hepatitis C with always normal liver function tests (LFTs) through the years.
Past surgical history (PSH)
Right nephrectomy after a motor vehicle accident (MVA) in 1982, cholecystectomy, ventral hernia repair, arteriovenous (AV) graft for HD.
Medications
Renagel (sevelamer hydrochloride), Colace (docusate), Nephrocaps, ASA, Plavix (clopidogrel), Protonix (pantoprazole), metoprolol, Neurontin (gabapentin) , Benadryl (diphenhydramine).
Social history (SH)
EtOH (alcohol), cocaine and marijuana, denies IV drug use.
Physical examination
WD/WN in NAD
VS 38.7-16-117-126/61
Chest: CTA (B)
CVS: Clear S1S2
Abdomen: Soft, diffuse tenderness, no rebound, old surgical scars from R nephrectomy, cholecystectomy, new surgical scars from the laparotomy in the midabdomen, not infected, no rebound, diminished BS, ascites
Ext: no edema, RUE AV graft with positive thrill and bruit
What is the most likely diagnosis?
What laboratory or gabinet workup would you order?
Final diagnosis
What laboratory or gabinet workup would you order?
Final diagnosis
Debido a las características del liquido de ascitis el cual se encuentra sanguinolento, una relación de albúmina suero/liquido menor de 1.1. Y a que no se encontraron células malingas, con un PPD negativo y los cultivos negativos podemos descartar una peritonitis bacteriana espontánea y una peritonitis tuberculosa. Todo esto considerando los antecedentes de pancreáticos crónica y traumatismo abdominales probable el diagnostico de pseudoquiste pancreático incluso complicado por ruptura debido a la fiebre y al sangrado en el liquido de ascitis.
ResponderEliminarComo complemento solicitaría marcadores pancreáticos como amilasa y lipasa midiendo la primera incluso en el liquido de ascitis. Una tomografia computada en búsqueda de masas abdominales incluso en pacientes delgados es recomendable el ultrasonido abdominal.
Dx pseudoquiste pancreático
Debido a que el paciente tiene un SAAG menor a 1.1 las posibilidades diagnosticas podrían ser cáncer o tuberculosis, aunado al liquido drenado sanguinolento y un PPD negativo, yo considero que un probable diagnostico podría ser cáncer pancreático. Aunque en el examen citológico no se encontraron células malignas, podría haber sido debido a que la muestra no fue tomada del retroperitoneo.
ResponderEliminarEn cuanto a los estudios de laboratorio yo solicitaría lipasa, amilasa, bilirrubina directa, lipidos, transaminasas, y TAC para ver si se encuentran tumoraciones en el páncreas.
Diagnóstico: Cáncer de pancreas.
De acuerdo al SAAG que presenta el paciente (menor a 1.1) las posibles causas de la ascitis son tuberculosis o cancer.Aparte del SAAG las caracteristicas del liquido despues de que se hizo una parecentesis son: hematico, cultivos negativos, PPD negativo, citologia no muestra celulas malignas.
ResponderEliminarSe descarta peritonitis bacteriana y peritonitis por tuberculosis por los cultivos y ppd negativos.
De acuerdo con los sintomas de dolor abdominal, fiebre y factores de riesgo como sexo masculino y raza negra, yo pensaria en cancer pancreatico.De estudios de laboratorio pediria lipasa, amilasa, bilirrubina directa,transaminasas,dhl.Una TAC para buscar tumor.
DX:Cancer pancreatico
el cultivo negativo del líquido descarta infección, el PPD negativo descarta tuberculosis, las características del líquido indican que posbilemente sea un proceso neoplásico, en la rx de torax no se observa nada anormal, en la LAPE no se observa nada patológico, más que el problema hepático.
ResponderEliminaruna de las complicaciones de pancreatitis crónica es el cancer de pancreas, que puede producir una variedad de síntomas como puede ser fiebre y dolor abdominal, no tiene ningún estudio de imagen que pueda orientar a este diagnóstico, por lo que se le pediria una TAC de abdomen para buscar masas en retroperitoneo ya que en una LAPE es dificil explorarlo. en de encontrar hacer una biopsia para confirmar el diagnóstico, y tambien hay que buscar marcadores como enzimas pancreáticas y DHL.
De acuerdo a los datos de ascitis la impresión diagnostica mas probable seria pensar en una peritonitis bacteriana espontánea, la cual, se descarta al reportar cultivo negativo del líquido.
ResponderEliminarAl pensar en algún daño provocado por tuberculosis se podría descartar por el reporte del PPD que es negativo, a pesar de existir pruebas más confirmatorias de TB.
De acuerdo al reporte de la parecentesis, las características encontradas en el liquido son: un liquido de aspecto sanguinolento, con cultivos y PPD negativos, sin presencia de células malignas y un SAAG < 1.1.
De acuerdo a lo anterior, y aún con el reporte de ausencia de células malignas, mi probable diagnóstico es un Ca de Páncreas, ya que los datos de dolor abdominal, fiebre y el antecedente de pancreatitis crónica apoyan este diagnóstico.
Las pruebas a solicitar sería TAC abdominal, para la búsqueda de masas sugestivas de cáncer, y pedir enzimas pancreaticas.
IDX: Ca Páncreas
Masculino de 39 años con un nuevo episodio de ascitis hace 1 semana. Es ingresado por presentar fiebre de 39°C. Se queja de un dolor abdominal desde hace 4 años que es atribuido a pancreatitis crónica. Se realiza paracentesis y el líquido ascítico muestra: Líquido sangriento, cultivo negativo y gradiente de albúmina sérico/ascítico (SAAG) menor a 1.1 g/dL.
ResponderEliminarCon el SAAG menor a 1.1 g/dL se pueden obtener las siguientes causas: Neoplasias, Peritonitis tuberculosa, Peritonitis piógena, Nefrosis o Ascitis pancreática. Descartamos peritonitis tuberculosa porque el paciente tiene un PPD negativo. También peritonitis piógena por el cultivo negativo. Descartamos una neoplasia por citológico sin células malignas. También descartamos nefrosis porque el aspecto macroscópico es ámbar o quiloso mas no hemorrágico.
Por lo que la causa más probable es una ascitis pancreática, al presentar un SAAG menor a 1.1 y aspecto macroscópico hemorrágico. La ascitis pancreática suele estar asociada a seudoquiste pancreático, un factor predisponente es la pancreatitis crónica, presente en este paciente. Una característica es el aumento tanto de amilasa sérica como de amilasa en el líquido ascítico, por lo que pediría medición de estas.
DX: Seudoquiste pancreático