Mujer de 80 años de edad, acude a consulta por presentar empeoramiento de su situación general, en los últimos meses. Refiere astenia, dificultad para la movilización, imposibilidad para subir escaleras y para andar más de 100 metros.
Antecedentes Personales:
HTA de larga evolución, bien controlada con dieta sin sal.
No Diabetes Mellitus ni dislipemias.
Colecistectomizada hace 5 años sin problemas.
Vida basal independiente.
Exploración Física:
TA 110/60 FC 100 x min Sat O2 95% FR 100 x min
Consciente, orientada, bien hidratada, palidez de tegumentos. Cuello: carótidas rítmicas y simétricas. Aumento de pulso venoso yugular. Torax: Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. Campos Pulmonares con estertores crepitantes bibasales. Abdomen blando depresible sin masas ni megalias. Extremidades edemas maleolares con fovea
Ante los hallazgos encontrados en exploración física se inicia tratamiento con diuréticos, antihipertensivo y antiagregantes plaquetarios, sin evidenciar clara mejoría clínica. Refiere escasa respuesta diurética con incremento de la astenia.
Laboratoio:
Hemograma: leu 6500 con formula normal; Hb 3,5 g/dl ; Hto 25% ; VCM
64 fl; HCM 25 pg; plaquetas 235.000/mm3.
Bioquímica: Glucosa 75 mg/dl; Creatinina 1,5 mg/dl; Na 122mmol/l; K 3,99mmol/l;
Urea 122 mg/dl; GGT 12U/l ; BT 0,61 mg/dl; GOT 20 U/l; GPT 14 U/l; LDH 398 U/l.
Hemostasia: TP 97%, INR 1,05; TC 36,1; Fibrinogeno 359 mg/dl.
ECG:
Rx Tórax:
COMENTAR CASO CLINICO (diagnostico y pruebas complementarias)
Este caso me hace pensar en insuficiencia cardiaca.
ResponderEliminarUn síntoma a analizar seria la anemia, ya que los valores de hemoglobina están sumamente bajos y gracias a la biometría se puede identificar una anemia hipocromica microcitica. Lo más común en este tipo de anemia es por una hemorragia, principalmente de tubo digestivo así que le pediría un examen para ver saturación de Fe y Sangre oculta en heces.
Para descartar daño renal se le pediría un EGO y ver si está eliminando proteínas, ya que la creatinina está ligeramente elevada (0.6-1.2 normal).
La DHL esta elevada (90-190 U/l normal) y es indicador de daño.
El EKG se puede ver una hipertrofia ventricular derecha, esto puede ocasionar dificultad para el retorno venoso y congestión sanguínea en tejidos periféricos, así que esto pudiera explicar el edema en miembros inferiores.
En la Rx de tórax se alcanza a percibir derrame, se observa cardiomegalia y el índice cardio torácico esta en 50% además de que a la auscultación se escuchan estertores crepitantes bibasales. Así que sería recomendable hacer un Ecocardiograma.
Cabe aclarar que el aumento del pulso venoso yugular es un criterio para insuficiencia cardiaca.
Es por todo esto que considero que el caso se trata de una Insuficiencia Cardiaca.
PD.Me llamo la atención la frecuencia respiratoria, no se si fue error de la compu, en todo caso pedir una gasometria para valorar alcalosis.
EDUARDO FLORES GONZÁLEZ
ResponderEliminarDiagnóstico: Insuficiencia Renal Crónica, edema agudo pulmonar, Insuficiencia cardiaca
Evidencias:
A diferencia de la insuficiencia renal aguda (donde se afecta la totalidad de las nefronas de manera temporal) la IRCrónica la pérdida de la funciona renal es progresiva, hallándose las nefronas en diferentes etapas de daño estructural y funcional que confieren a esta enfermedad sus distintas fases de progresión desde un periodo subclinico a una etapa terminal con sus diferentes manifestaciones clínicas propias de la pérdida de interacción del riñón con los diversos sistemas del cuerpo.
Uno de las descompensaciones más reconocidas de la IRC es la anemia como la reflejada en el hemograma de nuestra paciente, Hb y Hto bajos, esto dado a la falta de eritropoyetina producida por los riñones. Las manifestaciones clínicas de astenia, disminución de la capacidad del trabajo, palpitacionesy palidez de tegumentos son característicos del síndrome anémico por una anemia ya no compensada por el aparato cardiorrespiratorio (de aquí la Frecuencia Cardiaca y respiratoria elevadas).
La hipertensión arterial sistólica de nuestra paciente es una de las complicaciones más frecuentes de la IRC así como un medio para autoperpetuar la lesión renal. Así como el edema de miembros inferiores por retención de agua.
Otros de los datos que me llevan a pensar en una IRC de nuestra paciente son los obtenidos en la química sanguínea como la clara elevación de la urea (122 mg/dl) y la ligera elevación de la creatinina sérica datos sugestivos de la disminución de la capacidad de filtración glomerular; así como la DHL elevada, dato inespecífico, aunque muy indicativo de lesión tisular.
En cuanto a los campos pulmonares con crepitaciones basales bilaterales y a la radiografía de tórax creo es un problema de edema pulmonar con algo de cardiomegalia causado frecuentemente por una insuficiencia cardiaca en pacientes con IRC.
A decir verdad no alcanzo a distinguir muy bien el electrocardiograma por el tamaño de la imagen, pero es común observar en pacientes renales crónicos una hipertrofia cardiaca por el mismo aumento del gasto cardiaco a causa de la hipervolemia, compensación crónica de la anemia, hipertensión (datos de nuestra paciente). Por lo que me atrevería a decir que con el empeoramiento de la condición de la paciente a lo largo de los últimos meses pudo haber desarrollado una insuficiencia cardiaca, llevándola a una descompensación clínica de su anemia y al edema pulmonar y de miembros inferiores con los que llega nuestra paciente.
Las pruebas complementarias que gustarían hacerle a nuestra paciente serían una Tasa de filtración glomerural para poder confirmar y etapificar la IRC
Jesús Ignacio Flores Franco
ResponderEliminarcorreo: ignaki_mth@hotmail.com
La paciente presenta un sindrome anemico ya que presenta palidez de tegumentos y taquicardia, refiere astenia y disnea y finalmente la Hb y el Hto se encuentran demasiado bajos. El VCM y el HCM bajos indican que se trata de una anemia microcitica hipocromica.
Tambien tiene insuficiencia cardiaca ya que tiene antecedentes de HTA de larga evolucion, presenta aumento del pulso yugular y tiene edemas maleolares con fovea. El ECG (que no se ve muy bien) presenta hipertrofia ventricular, la Rx presenta aumento de la opacidad de manera difusa en los campos pulmonares que permite pensar en edema pulmonar.
La creatinina y urea elvadas, las alteraciones electroliticas y las manifestaciones clinicas sugieren Insuficiencia Renal crónica.
IDx:
A)Sx Anemico secundario a proceso cronico
Indicaciones: Hay que descartar que la anemia no sea secundaria a sangrado de tubo de digestivo por lo que se pide buscar sangre oculta en heces, niveles de hierro serico y transferrina.
B)Insuficiencia cardiaca Secundaria
Indicaciones: ECG, Rx de torax, Ecocardiograma y doppler.
C)Insuficiencia renal cronica secundaria a HTA
Indicaciones: Quimica sanguinea, electrolitos sericos.
D)HTA esencial
El síntoma pivote en el cuadro de esta paciente es la intolerancia al esfuerzo físico pequeño que se manifiesta principalmente con disnea.
ResponderEliminarComo antecedentes de importancia presenta la hipertensión crónica que es un importante factor de riesgo cardiovascular y metabólico.
Los laboratorios de la paciente revelan una anemia microcítica hipocrómica, con una elevación discreta de la criatinina y la urea, así como un incremento de la LDH.
A la exploración física llama la atención el aumento del pulso venoso yugular, los estertores crepitantes bibasales y el edema maleolar en ambos miembros inferiores, que junto con los datos obtenidos de la radiografía de tórax (edema pulmonar cardiogénico; caracterizado por la redistribución vascular pulmonar hacia los vértices, aumento de la congestión vascular pulmonar y derrame pleural bilateral por la imagen en meniscos; con cardiomegalia: ICT de 0.6 aproximadamente) hacen pensar en una insuficiencia cardiaca.
De acuerdo a los criterios de Framingham para insuficiencia cardiaca, la paciente cumple con 4 criterios mayores (aumento del pulso venoso yugular, crepitantes, cardiomegalia y edema de pulmón) y 3 criterios menores (edema maleolar, disnea y derrame pleural), por lo tanto se puede hacer diagnostico de insuficiencia cardiaca.
La insuficiencia cardiaca es una condición en la que un daño estructural o sobrecarga hemodinámica excesiva provoca disminución de la fuerza contráctil del corazón (por lo tanto de la fracción de expulsión). Si la disminución en la eficiencia contráctil del corazón culmina con disminución del gasto cardiaco y la perfusión tisular, se denomina insuficiencia cardiaca descompensada condición que es incompatible con la vida si no se normaliza el gasto cardiaco y la perfusión tisular. Puede ser originada por una sobrecarga hemodinámica excesiva sin que exista daño estructural al miocardio como en una crisis hipertensiva o sobre carga volémica en el contexto de una anemia.
La insuficiencia cardiaca compensada es cuando por cualquier mecanismo, se normaliza el gasto cardiaco y la perfusión tisular en un paciente con insuficiencia cardiaca descompensada. Los mecanismos mediante los cuales se normaliza la perfusión tisular se les denomina mecanismos compensadores e incluyen la secreción del factor natriurético auricular, la estimulación simpática, la activación del sistema RAA y la hipertrofia miocárdica. Los principales diagnósticos diferenciales son con IR y SIRA.
continuacón...
ResponderEliminarEn el caso de la paciente la fatiga se puede atribuir a la disminución del gasto cardiaco, como también a la anemia. El mecanismo más importante para la disnea es la congestión pulmonar que a su vez estimula una respiración rápida (la anemia también puede contribuir a la disnea de esfuerzo).
A pesar de que la paciente es hipertensa muestra cifras aparentemente normales lo cual puede ser normal en la insuficiencia cardiaca y esto puede ser debido a una avanzada disfunción del ventrículo izquierdo.
Los estertores crepitantes son consecuencia de la trasudación del líquido del espacio intravascular hacia el intersticio en el edema de pulmón.
El electro cardiograma muestra un ritmo sinusal normal con desviación del eje eléctrico a + 120, muestra un potente vector 2d que se manifiesta con la presencia de R altas en V3 y V4, ondas T invertidas y asimétricas en V1 a V4, rotación del aQRS a +120, todo esto sugestivo de un crecimiento y de ventrículo derecho.
Basándome en todo lo anterior yo me oriento hacia una insuficiencia congestiva crónica causada por una sobrecarga de presión secundaria a la HTA de larga evolución y descompensada por la anemia (ICC descompensada por anemia).
Para evaluar el tamaño del corazón y su función, asi como la presencia o ausencia de anomalías valvulares le pediría un Doppler/ecocardiograma y para confirmar mediante laboratorio la IC pediría las concentraciones séricas de péptidos natriuréticos (BNP y pro-BNP).
Generalmente, una IC descompensada puede desaparecer al aliviar la sobrecarga excesiva; que en éste caso y basándome en mi teoría sería la hipervolemia secundaria a la anemia y lo siguiente sería encontrar la causa de la anemía. Los estudios que llevaría a cabo para este propósito son una SOH, un EGO para descartar la IR como causa de anemia y como causante del cuadro y un perfil de hierro para verificar si la anemia es por déficit de éste metal.
BIBLIOGRAFIA
HARRISON PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. Fauci, Braunwald, Kasper, Longo. 17º edición. Ed. McGraw Hill. Pag 1443 – 1448.
CARDIOLOGÍA. Guadalajara, J. F. 6º Edición. Ed. Mendez Editores. Pags. 481-503
MANUAL DE ENFERMEDADES PULMONARES. Alfred P. Fishman. 3ra Ed. Ed. McGraw Hill. Pags 511-517
Dr. no pude enviar antes mi caso por que tuve problemas con la conexión a internet... espero entienda...
ResponderEliminarRETROALIMENTACION CASO CLINICO
ResponderEliminarPaciente con Dx de Insuficiencia Cardiaca por HTAsistemica
PRINCIPALES CAUSAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA
Enfermedad coronaria
Hipertensión
Miocardiopatia
- Miocardiopatia dilatada idiopatica
- Miocardiopatia hipertrofica
- Alcohol
- Diabetes Mellitus
- Viral – Coxsachie B, echovirus
- Infiltrativa – amiloidosis, sarcoidosis
- Toxica – adriamicina
- Enfermedades metabólicas – hipotiroidismo
- Envejecimiento
Enfermedad valvular cardiaca
Enfermedad pericárdica
Taquiarritmias
Estados de alto gasto- hipertiroidismo, fístula arteriovenosa
Al EKG: ritmo sinusal con hipertrofia ventricular y trastornos secundarios de la
repolarización.
PLaca de torax: Cardiomegalia y derrame
Presenta anemia microcitica e hipocromica severa
Estudios complementarios: ECOcardio, BNP, cinetica de hierro, pruebas de funcion renal