1.-LEER EL CASO CLINICO
2.-DAR DIAGNOSTICO. SUSTENTAR LAS CAUSAS
3.-AGREGAR UN COMENTARIO AL CASO DE NO MAS DE MEDIA CUARTILLA
4.-USAR BIBLIOGRAFIA ADECUADA(CITAR)
CLINICAL DETAILS:
A 44 year old moderately dehydrated man was admitted with a two day history of acute severe diarrhoea. Electrolyte results (in mmol/l): Na+ 134, K+ 2.9, Cl- 113, HCO3- 16, urea 12.3, creatinine 0.30 mmol/l. Anion gap 8.
Arterial Blood Gases
pH 7.31
pCO2 33 mmHg
pO2 - not given
HCO3 16 mmol/l
K+ 2.1 mmol/l
Comentario por Ana María de la Luz Cano León
ResponderEliminarLos resultados de los estudios de laboratorios que se realizaron al paciente indican desequilibrio electrolítico a expensas de hiponatremia, hipocalemia e hipercloremia y acidosis metabólica no compensada.
En la diarrea hay evacuaciones acuosas y frecuentes que provocan deshidratación si el paciente no se hidrata correctamente, además de acidosis metabólica por la perdida de bicarbonato y sodio a través de las heces; la deshidratación y pérdida de sodio provocan desequilibrio electrolítico.
El potasio (K+) es el catión mas importante en el liquido intracelular, puede funcionar como mecanismo de amortiguación cuando hay un exceso de hidrogeniones (H+) en el medio extracelular como ocurre en la acidosis, para mantener el equilibrio eléctrico la célula mete K+ (ya que los hidrogeniones no pueden entrar), lo que nos lleva a la hipocalemia.
Ante la pérdida de HCO3- , amortiguador extracelular, que hay en la acidosis metabólica, provoca disminución de cargas negativas, por lo que el organismo en su afán de mantener el equilibrio eléctrico permite la salida de cloro (Cl-) (anión más importante del medio intracelular) para mantener el equilibrio, dando la hipercloremia.
La disminución de creatinina (en hombres 70-125 µmol/L) en la química sanguínea, podría explicarse en este paciente por la tomas de medicamentos como cefoxitina (cefalosporina de segunda generación); la elevación de la Urea esta relacionada con la toma de aminoglucósidos entre otros antibióticos, con el acetaminofen, así mismo con la misma diarrea y deshidratación; por lo que valdría la pena cuestionar al paciente acerca del uso de antibióticos para tratar la diarrea o si ha tenido que tomar otros medicamentos para síntomas como dolor y fiebre.
Aunque según la bibliografía se puede esperar un aumento de creatinina en situaciones de deshidratación; creo yo que el aumento de creatinina y urea puede ser por la disminución de líquido lo que nos daría un aumento en la concentración de solutos dando la impresión de que estos aumentan aunque se estén produciendo de manera normal.
La acidosis metabólica con un anión gap dentro de lo normal se relaciona con la pérdida de bicarbonato, ya que las variaciones en los electrólitos permiten que en la fórmula para calcularlo se mantenga los valores dentro de lo normal.
Sería interesante conocer con que alimentos se asocia el cuadro diarreico, así como más características de las evacuaciones que nos podría orientar ha si es de causa viral o bacteriana y dar así el tratamiento correspondiente.
Bibliografía:
-Harrison: Principios de Medicina Interna,, 17ª Edición /McGraw-Hill 2008
-Manual of Laboratory & Diagnostic Tests/ McGraw-Hill’s/Denise D. Wilson
-Fisiología Medica, 11ª Edición /Elsevier /Guyton & Hall
-Diccionarios Espasa de Medicina/© Espasa Calpe, S.A.
La tabla de desequilibrios acido-base no la pude pegar, se la envie por e-mail, espero no haya problema.
ResponderEliminarSaludos
Atte: Ana Maria Cano León
Juan Jose Cruz Mireles: Dr. Marrufo el comentario sobre el caso clinico se lo voy a mandar por e-mail al igual que la tabla de los desequilibrios acido-base. Espero no exista algun problema...
ResponderEliminarDr. Marrufo envié comentario y tabla de desequilibrio electrolítico a su mail, espero que esto no le cause algun problema.
ResponderEliminarAtte. José Josie Cortez Ramírez
Paciente masculino de 44 años de edad, el cual presenta: diarrea, deshidratación moderada; tras el estudio de electrolitos séricos encontramos que el paciente se encuentra con: hiponatremia ligera, hipokalemia e hipercloremia un poco más marcadas.
ResponderEliminarFinalmente, nos podemos percatar que cuenta con una acidosis metabólica por pérdida de bicarbonato (tal como se da en un caso de diarrea - La diarrea incluye la incapacidad para resorber los líquidos secretados hacia el intestino, permitiendo que el intestino sea el sitio en el cual las pérdidas sean directas a partir del LEC).
La acidosis metabólica debida a pérdida de bicarbonato nos provocará caída del pH (se dará una pérdida de aniones de bicarbonato), ya que no existe acumulación de aniones no medidos, la brecha de éstos tiene que llenarse por algo distinto del bicarbonato; el anión más fácilmente disponible es el cloro, cuya concentración se incrementa tal y como se muestra en este caso.
Este caso de clasificaría como una acidosis metabólica con una brecha aniónica normal, en la que se incrementará la excreción de NH4+ y la brecha urinaria de aniones se hará cada vez más negativa.
La compensación pulmonar (es decir la hiperventilación para eliminar CO2), no sucede de inmediato sino que tarda en alcanzar su máximo en espera de que se estimule progresivamente el centro respiratorio bulbar, de lo cual nos podemos percatar en el caso actual, en el que no hay aun una significativa respuesta.
La complicación más común en la diarrea aguda será: deshidratación con acidosis (esta acidosis será relativamente proporcional al grado de deshidratación). Con esto podemos deducir que inicialmente y debido a que no se cuenta con una acidosis grave, la medida terapéutica inicial será la rehidratación oral, con lo cual se pretende obtener un adecuado balance de líquidos y electrolitos.
La tabla de desequilibrio ac-base se lo mandé a su mail, ya que no se pudo anexar por este medio.
bibliografía:
- Harrison, Principios de Medicina Interna. 16a edición. Editorial Mc Graw-Hill. p 299-302.
- Schnermann, Jurgen & Sayegh, Samir. Kidney Physiology. Editorial Lippincott - Raven. p 160-162
- Peña Rodríguez,J.C. Manual de nefrología y trastornos de agua y electrolitos. Editorial McGraw-Hill. p 102-106
- Smith, E. Kinsey. Líquidos y electrolitos, un enfoque accesible. 2a edición. Editorial Manual Moderno. p 126-129
DR. EL COMENTARIO SE LO ENVIO POR MAIL, TAMBIEN LA TABLA PUES NO PUDE ADJUNTAR LOS ARCHIVOS.
ResponderEliminarALUMNA: JUANA ISABEL DAMIAN MENDOZA
Buenas tardes doctor estuve ya revisando el caso la mando mi comentario por correo y le anexo la tabla de causas de transtornos en el equilibrio acido base, espero no causar ningun conflicto.
ResponderEliminarchristian gerardo colin gonzalez
Con los datos clínicos y los resultados de laboratorio presentados de dicho paciente masculino de 44 años de edad, se pueden deducir los siguientes diagnósticos:
ResponderEliminar1.- Diarrea aguda (Trastorno primario).
*Acidosis metabólica hiperclorémica (con brecha aniónica normal)
*Deshidratación.
DIARREA AGUDA.
En el tubo digestivo se acumulan 9L diarios de líquido, 2L son ingeridos y 7L son secreciones digestivas. Cerca de 98% se reabsorbe. Si dicha absorción disminuye o la secreción aumenta (ambas ocurren en una diarrea aguda) se producirá deshidratación. Como las secreciones biliar, pancreática e intestinal son alcalinas (alta concentración de HCO3-), la diarrea puede producir acidosis metabólica.
*ACIDOSIS METABÓLICA HIPERCLORÉMICA
Determinar el estado del pH.
El pH normal de la sangre oscila entre 7.35 – 7.45, (valores menores de 7.35 son indicativos de acidosis y valores mayores de 7.45, de alcalosis); por lo que el paciente (pH = 7.31) presenta una acidosis.
Determinar si el proceso es metabólico o respiratorio.
Debido a que el HCO3- se encuentra disminuido: 16 mmol/L (valores normales de HCO3- son de 22 a 26 mmol/L), sugiere que la anomalía primaria se encuentra en dicha reducción, por lo que la acidosis se le clasifica como metabólica.
Brecha Aniónica.
Anion Gap se encuentra en 8 lo cual es normal (valores normales: 12 ± 4 mmol/L). Esto es debido a que, la pérdida del anión HCO3- es compensada por un aumento del Cl- plasmático (valor del paciente: 113 mmol/L valores normales: 96–106 mmol/L) para mantener la neutralidad eléctrica. En acidosis hiperclorémica pura, el aumento de Cl- es igual a la disminución de HCO3-, como es en este caso (aproximadamente 7 mmol/L).
Verificar el grado de compensación.
Los trastornos metabólicos primarios desencadenan respuestas respiratorias compensadoras, gracias a la estimulación de los quimiorreceptores del bulbo raquídeo, incrementando la ventilación, dando como resultado una disminución de la PaCO2 (valores normales: 35-45 mmHg) para tratar de eliminar el exceso de H+ y regresar el pH a su normalidad. Sin embargo, la eficacia de dicha respuesta es de 50% a 75% y se puede medir mediante la relación PaCO2 = (1.5 x [HCO3-]) + 8 ± 2. Si los valores de PaCO2 fueran menores o mayores a lo calculado, se estaría hablando de un trastorno mixto. En este caso, PaCO2 = (1.5 x 16)+8 = 32 ± 2 = 30-34 mmHg; PaCO2 del paciente = 33 mmHg lo que descarta un trastorno mixto.
Además, 1 mEq/L de disminución en el HCO3- disminuye la pCO2 por un factor de 1.3 (±2), por lo que no se considera compensada.
La respuesta renal a este trastorno es más tardía, y está representada por la producción de H2PO4-, pero principalmente por la síntesis y eliminación de NH4+ y por consiguiente la producción de nuevo HCO3-.
*DESHIDRATACIÓN
Debido a la pérdida de líquidos y electrolitos secundaria a la diarrea, el paciente se encuentra deshidratado y con un trastorno electrolítico a expensas de hipercloremia, hiponatremia: 134 mmol/L (valores normales: 135–145 mmol/L) ya que la pérdida de agua conlleva pérdida de dicho catión y viceversa; e hipopotasemia: 2.9 mmol/L (valores normales: 3.5–5.0 mmol/L), ya que este electrolito se pierde con las heces en un volumen de 5 a 10 mmol/L por 100 a 200 ml, por lo que su pérdida en diarrea es significativa; además, otros mecanismos como la acción de la aldosterona en respuesta a la hipovolemia (por deshidratación) aumenta su eliminación renal, así como también puede estar siendo utilizado por la sodio-potasio-ATPasa en túbulo proximal para contribuir a la eliminación de H+.
Además, llama la atención que los azoados se encuentran incrementados (creatinina del paciente: 300 μmol /L; valores normales: 70–123 μmol/L); esta elevación es indicativa de una falla renal aguda pre-renal, debida a la misma deshidratación: menor volumen, más concentración [5]. Sin embargo, hay que vigilar estos niveles y en caso de que no disminuyan después de la reposición de líquidos y electrolitos, pensar en otras patologías.
TERAPEÚTICA
La Diarrea Aguda es una patología de múltiples etiologías así como de diversos tipos (osmótica, secretora, mecánica, etc.). Lo más probable es que sea infecciosa, siendo los agentes más comunes, los virus. Sin embargo, es importante ahondar más en el interrogatorio, para poder sospechar otros microorganismos causantes de ella (en este caso se podría sospechar de Vibrio Cholerae, debido a la deshidratación tan aguda presentada en un adulto). De cualquier manera, la mayoría de las diarreas son autolimitadas, por lo que el primer paso, el más importante y, probablemente, el único que se debe tomar en la terapeútica es la reposición de líquidos y electrolitos vía oral. Sin embargo, si se confirma que se trata de Vibrio Cholerae, se deberá dar antibiótico (tetraciclinas) y una rehidratación intensa.
Ya limitada la diarrea y con medidas de hidratación adecuadas, el resto de las alteraciones deberá desaparecer.
COMENTARIO:
Es lamentable que se presenten tantas complicaciones de un padecimiento tan común como lo es la diarrea aguda. Sin embargo, gracias a la introducción de la rehidratación oral en sobres, de fácil preparación casera, la morbilidad y mortalidad de esta patología ha disminuido significativamente, principalmente en niños. Aún así, el desconocimiento de los pacientes e incluso de los propios médicos y la aplicación de distintas medidas obsoletas y no sustentadas (como suspender la vía oral o incluso dar antibióticos innecesarios) sigue siendo muy común. Hay que evitar esto, mediante la obtención de información adecuada y la promoción de campañas.
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Denise D. Wilson. Manual of Laboratory & Diagnostic Tests. McGrawHill. 1a Edición, 2008.
2.- Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL. Harrison: Principios de Medicina Interna. McGrawHill. 17a Edición, 2008.
3.- Guyton AC, Hall JE. Tratado de Fisiología Médica. Elsevier. 11a Edición, 2006. Págs. 383 – 401.
4.- Carrillo ER, Visoso PP. Equilibrio ácido base. Conceptos actuales. Rev Asoc Mex Med Crit Ter Int 2006; 20 (4): 184-192
5.- Avendaño HL. Nefrología Clínica. Editorial Panamericana. 2a Edición, 2006. Págs. 659 - 662
Por cierto Dr. Marrufo, la tabla se la mandé a su correo, de igual manera espero que no cause ningún problema :). Cuídese.
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