martes, 24 de noviembre de 2009

CASO CLINICO

1. Antecedentes
Niño de 3 años ingresa al Servicio de Urgencia con gingivorragia abundante, como consecuencia de una caída con traumatismo en la boca y rotura del frenillo del labio superior. Se le realiza sutura del frenillo para detener la hemorragia, enviándolo a su casa. Horas más tarde, reaparece el sangramiento por lo que debe volver al Servicio de Urgencia. Desde que el niño comenzó a dar sus primeros pasos, ha presentado hematomas frente a traumatismos leves y epistaxis a repetición, desde los 2 años. No ha presentado cuadros purpúricos.
En la familia, especialmente en el padre, la abuela y tía por línea paterna se registran antecedentes hemorragíparos.
2. Examen físico
Al examen físico, presenta palidez de piel y mucosas, herida sangrante en el frenillo del labio superior en la que se han aplicado tres puntos de sutura, y algunos hematomas menores en las extremidades inferiores.
3. Laboratorio
Hemograma
Hematocrito : 31 % Leucocitos : 12.900 /μL
Hemoglobina : 9.5 g/dL Plaquetas : 307.000 /μL
Glóbulos Rojos : 4.100.000 /μL
CHCM : 30.6 %
VCM : 75.6 fL
Basófilos 0 Eosinófilos 0 Mielocitos 1 Juveniles 0
Baciliformes 0 Segmentados 26 Linfocitos 67 Monocitos 6
Glóbulos rojos: anisocitosis leve, microcitosis leve, hipocromía leve a moderada.
Leucocitos : normales
Plaquetas : normales
Tiempo de Sangría (Ivy modificado) : 22 min (VN: 4-9 min)
TP : 12 seg (VN: 11-13 seg)
TTPA : 50 seg (VN: 30-40 seg)
TT : 17 seg (VN: 15-20 seg)
Grupo sanguíneo ABO : O
Factor Rho : positivo (+)
Factor IX : 130% (VN: > 35 %)
Factor VIII:C : 23% (VN: > 27 %)
FVW:Ag : 25% (VN: > 52 %)
FVW:CoR : 22% (VN: > 42 %)

INDIQUE EL DIAGNOSTICO Y PRUEBAS DE LABORATORIO COMPLEMENTARIAS
SUSTENTE SUS COMENTARIOS CON BIBLIOGRAFIA

9 comentarios:

  1. dr le envie mi trabajo a su correo no pude adjuntar una tabla.
    gracias

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  2. El caso clínico comienza con un padecimiento actual de gingivorragia pero esta es debida a un traumatismo en la boca donde hay ruptura del frenillo del labio superior que es suturado con 3 puntos; la situación problemática comienza cuando ésta no deja de sangrar. Pero la realidad del caso es que nuestros datos pivotes son los hematomas por traumatismos leves y epistaxis repetidas y me hace pensar que, lo mismo que ha estado causando lo anterior ha perpetuado la gingivorragia.
    La asociación de epistaxis a repetición y algunos sangrados como hematomas, hemorragias quirúrgicas, petequias, equimosis fáciles nos orientan a una afección hemostática.
    Por lo que en lo primero que pensamos rápidamente es en un trastorno de la coagulación que puede ser por mecanismos de la hemostasia primaria y/o de la hemostasia secundaria; pero los defectos de la hemostasia secundaria clínicamente se manifiestan por seguir un patrón hemorrágico caracterizado por la presencia de hemartrosis recurrentes, hematomas diseminados y hemorragias gastro intestinales, retroperitoneales, intraabominales, en sistema nervioso central. (1)
    Ahora hay que discernir entre si es hereditaria o adquirida. Entonces tenemos el antecedente de hemorragias en familiares de línea paterna, por lo que ya no es opción para mi diagnóstico las hemofilias que es una enfermedad ligada al cromosoma X, donde los hombres son los afectados y las mujeres portadoras (1) (nuestro paciente muestra Factor IX: 130% (VN: > 35 %).
    La presencia de antecedentes familiares es muy importante en la evaluación de un trastorno hemostático, aun cuando el motivo de consulta sea hemorragia en apariencia intrascendente. Síntomas de largo tiempo e historia familiar positiva, constituyen una fuerte evidencia de afección hereditaria. En cambio una historia reciente, sin antecedentes familiares, sugiere una enfermedad adquirida. (2)

    Exámenes básicos en sospecha de una alteración de la hemostasia:
    1. Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA), que informa sobre la primera fase de la cascada de la coagulación y sobre la vía intrínseca. A través de él se mide la actividad coagulante del factor XII, sistemas prekalicreína-kalicreína y kinogeno-kinina, factor XI-IX-VIII-X-V-II y fibrinógeno.
    2. Tiempo de protrombina (TP) informa sobre la segunda fase de coagulación y sobre la vía extrínseca. Mide la actividad de factor VII-X-V-II y fibrinógeno.
    3. Recuento de plaquetas.
    4. Tiempo de sangría IVY (TSIVY) detecta una alteración de la hemostasia primaria en vivo y su prolongación debe investigarse para identificar el defecto. Se altera en trombopenia, frente a disfunción plaquetaria adquirida o hereditaria y deficiencia en la adhesividad de las plaquetas a las paredes del vaso sanguíneo. (2)

    En nuestro paciente:
    TTPA: 50 seg (VN: 30-40 seg)
    TP: 12 seg (VN: 11-13 seg)
    Tiempo de Sangría (Ivy modificado): 22 min (VN: 4-9 min)
    Plaquetas: 307.000 /μL Plaquetas: normales
    Un tiempo de sangría prolongado, con recuento plaquetas normales, en ausencia de ingesta de sustancia que alteran la función plaquetaria, puede deberse a: enfermedad Von Willebrand, defecto de función plaquetaria, enfermedades más bien raras del tejido conectivo como el síndrome de Ehlers Danlos, pseudoxantoma elástico y escorbuto. (2)

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  3. continuacion...

    Diagnostico: enfermedad Von Willebrand tipo 1

    Tipo I: variante más común responsable de 80 a 90% de los casos se caracteriza por una disminución leve a moderada de los niveles plasmáticos de FVW pero su estructura es normal. Los niveles de actividad FVW, el FVW antigénico y F VIII coagulante tienden a estar proporcionalmente disminuidos. Los síntomas de sangramiento generalmente son leves a moderados.(2)

    Para establecer el diagnóstico definitivo son necesarios una serie de tests adicionales, en concreto valoración de los niveles circulantes de FvW:Ag, FvW:CoR y FVIII:C
    Antígeno del factor von Willebrand: Mide la cantidad de FvW
    Cofactor de ristocetina y/o actividad de unión del colágeno: Mide qué tan bien funciona el FvW
    Actividad coagulante del factor VIII: Mide qué tan bien funciona el factor VIII (4)

    El plasma sanguíneo de un paciente se investiga por las deficiencias cuantitativas y cualitativas de FvW. Esto se logra midiendo la cantidad de FvW en un ensayo de antígeno FvW y la funcionalidad de FvW con un ensayo de glicoproteína vinculante (GPIb), un ensayo de colágeno vinculante o ensayos de actividad del cofactor ristocetin o de aglutinación plaquetaria inducida por ristocetin. Los niveles de factor VIII de coagulación también se estudian porque éste se une al FvW, que protege el factor VIII de la rápida distribución dentro de la sangre. La deficiencia de FvW, por tanto, puede dar lugar a una reducción en los niveles de factor VIII.(3)

    Nuestro paciente:
    FVW:Ag: 25% (VN: > 52 %)
    FVW:CoR: 22% (VN: > 42 %)
    Factor VIII:C: 23% (VN: > 27 %)

    Realizo:
    Nadia Zapién Ramírez (alumna de Rotacion Patologia Clinica)


    Bibliografía:
    1.- Ruiz Arguelles. Fundamentos de Hematologia. Panamericana
    2.- http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0370-41061999000400011&script=sci_arttext
    3.- http://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad_de_von_Willebrand
    4.-http://www.taringa.net/posts/salud-bienestar/2035614/Qu%C3%A9-es-la-enfermedad-de-von-Willebrand-(EvW).html

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  4. Presuntuosamente, el paciente del presente caso clínico tiene la llamada Enfermedad de Von Willebrand; dicha enfermedad fue identificada en 1926 por Erick Von Willebrand en las Islas Aland sobre las costas de Finlandia, describió una enfermedad hemorrágica grave distinta de la hemofilia por la herencia autosómica, con predominio de hemorragia mucocutánea y tiempo de hemorragia prolongado.

    El factor de Von Willebrand es una proteína plasmática de síntesis endotelial y megacariocítica, es un factor de coagulación que interviene en el momento inicial de la hemostasia. Su función, junto con la fibronectina es permitir que las plaquetas se adhieran de manera estable a las paredes vasculares dañadas; asimismo su utilidad radica también en que es transportador del factor VIII (síntesis endotelial y hepática).

    El cuadro clínico del paciente llama la atención la gingivorragia abundante, aun después de realizada la sutura; los hematomas leves y las epistaxis a repetición también son datos significativos, que en conjunto con lo anterior nos llevan a pensar en una patología relacionada con la coagulación; con el antecedente de que no ha presentado cuadros purpúricos, redundantemente deduzco que no tiene ninguna púrpura; continuando con los datos del paciente, menciona que en su familia anteriormente ha habido presencia de cuadros hemorragíparos, dato que nos conduce a que la enfermedad también se relaciona con la herencia.

    Con la clínica puede haber la sospecha de hemofilia, sin embargo se descarta rápidamente porque no hay presencia de un dato primordial en dicha patología, como lo es el sangrado articular, y porque en los antecedentes familiares, se menciona la presencia de los cuadros de hemorragia en familiares mujeres (abuela, tía), siendo en las hemofilias las mujeres únicamente portadoras.

    Al realizar una BH completa, los resultados que el laboratorio arroja indican una clara disminución en hematocrito, hemoglobina, CHCM, VCM; también se presenta un tiempo de sangrado muy alargado, y una TTPA también alargada (estando normales TP y TT); de igual forma encontramos Factor VIII disminuido, FvW:Ag y FvW:CoR también con valores bajos, motivo que nos encamina hacia la impresión diagnóstica de Enfermedad de Von Willebrand.

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  5. (continuación...)

    • El FvW:Ag: Antígeno del FvW, es un determinante antigénico del FvW cuantificado por métodos que emplean anticuerpos monoclonales y policlonales.
    • El FvW:CoR: Actividad del cofactor de ristocetina, es una propiedad del FvW que produce aglutinación de plaquetas normales fijadas o lavadas.

    El FvW desempeña un papel importante en agregación plaquetaria en las zonas de lesión endotelial; estabiliza el factor VIII a través de la formación de enlaces no covalentes.

    Por tanto, por clínica y por datos obtenidos de laboratorio es que llego a pensar en la Enfermedad de von Willebrand, específicamente del tipo I, el cual arroja el 70% de los casos, en su sintomatología da problemas hemorrágicos como epistaxis, hematomas, menorragia, gingivorrea y hemorragia gastrointestinal (este tipo de la enfermedad también suele mejorar durante la 2ª o 3ª década de la vida y durante el embarazo, los niveles de factor VIII y de FvW:CoR aumentan por encima del 50%).

    Está ya establecido que se estudiará Enfermedad de von Willebrand, cuando:
    a) TP y TTPA normal pero con síntomas hemorrágicos.
    b) TTPA alargado y TP normal, después de descartar tratamiento o dilución con heparina (factor que no se menciona en el paciente; y que indica precisamente estos parámetros, TP normal de 12 segundos (11-13 segundos), y TTPA alargado de 50 segundos (30-40 segundos)).

    Y dirigiéndonos a los parámetros ya establecidos para la Enfermedad de von Willebrand, el seguimiento con laboratorios (y no únicamente clínico y sospechando) sería el siguiente:

    Pruebas para Dx de EvW
    - Tiempo de hemorragia
    - TTPA
    - FvW:Ag
    - FvW:CoR
    - F VIII
    - Analizador de la función plaquetaria
    - Gpo sanguíneo ABO

    Pruebas para establecer tipo de EvW
    * Agregación plaquetaria inducida por ristocetina (RIPA)
    * Pruebas de unión al FvW
    * Multímeros del FvW
    * Pruebas del FvW plaquetario
    * Análisis de DNA

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  6. (más continuación...)

    Lo que se espera encontrar en cada tipo de EvW:
    * 1: FVIII bajo; FvW:Ag bajo; FvW:CoR bajo; RIPA bajo o normal; Patron multimérico - todos los tamaños.
    * 2A: FVIII bajo; FvW:Ag bajo; FvW:CoR muy bajo; RIPA bajo; Patron multimérico - ausencia de multímeros intermedios y grandes.
    * 2B: FVIII bajo o normal; FvW:Ag normal o bajo; FvW:CoR muy bajo; RIPA bajo; Patron multimérico - ausencia de multímeros grandes.
    * 2M: FVIII bajo o normal; FvW:Ag bajo; FvW:CoR muy bajo; RIPA bajo o normal; Patron multimérico - todos los tamaños.
    * 2N: FVIII muy bajo; FvW:Ag normal; FvW:CoR normal; RIPA normal; Patron multimérico - todos los tamaños.
    * 3: FVIII muy bajo; FvW:Ag no detectado; FvW:CoR no detectado; RIPA muy bajo; Patron multimérico - ausencia total del FvW.

    En base a esto podemos comenzar a definir el tipo de EvW que presenta el paciente, siendo la más tentativa la tipo I, el tratamiento de elección sería:
    • Desmopresina (DDAVP)
    Y el tratamiento secundario:
    - Concentrado de FVIII – FvW
    - Crioprecipitados
    - Estrógenos
    - Antifibrinolíticos

    Concluyendo, me pareció un caso muy interesante, gracias al cual aprendí cosas importantes acerca de la Enfermedad de von Willebrand, espero haber sabido sintetizar y englobar lo más importante de dicho caso, y como siempre, muy importante saber que piensas o esperas encontrar antes de pedir pruebas de laboratorio, y no únicamente pedirlas porque sí.




    Bibliografía
    - Ruiz Argüelles, G.J.; Fundamentos de Hematología; 3ra. Edición; Editorial Médica Panamericana; México, 2003.

    - Quintana González, Sandra; Enfermedad de Von Willebrand; Gac Méd Méx Vol. 136 Suplemento No. 2, 2000.

    - Atance Gonzalo, Miguel; Enfermedad de Von Willebrand; Hospital Infantil Universitario Niño Jesús; Madrid, España: http://www.aebm.org/jornadas/nino%20jesus/3.%20Enfermedad%20de%20VWillebrand.pdf

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  7. Buenas tardes Dr. Marrufo mi comentario se lo mande a su correo electrónico..Gracias.

    Buen fin de semana.

    Paulín Vargas Luna

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  8. Al inicio de la observación del interrogatorio del padecimiento actual del paciente es notorio que se trata de un paciente con trastornos de las plaquetas o bien de la pared vascular, los trastornos que más a menudo afectan a las plaquetas o a la pared vascular son: 1) diversas formas de trombocitopenia, 2) la enfermedad de Von Willibrand (vWD) y 3 las alteraciones funcionales de las plaquetas inducidas por fármacos. Así que como principal prueba de laboratorio a pedir, es una biometría hemática y frotis de sangre periférica, para rápidamente dirigirnos hacia una coagulopatía por disminución del número de plaquetas o por trastornos plaquetarios, ya que descartamos alteraciones funcionales inducidos por fármacos (en la presentación del caso no indica la toma de algún medicamento), ó bien se descarta también un trastorno en la pared vascular por clínica.

    Dato importante: Historia familiar por línea paterna de antecedentes hemorragíparos. (Especialmente el padre, abuela y tía paterna), lo que ya nos va orientando hacia una coagulopatía hereditaria.

    Los exámenes de laboratorio que me gustaría ver serían (aparte de la citometría hemática y el frotis de sangre periférica):

    1. Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA), que informa sobre la primera fase de la cascada de la coagulación y sobre la vía intrínseca. A través de él se mide la actividad coagulante del factor XII, sistemas prekalicreína-kalicreína y kinogeno-kinina, factor XI-IX-VIII-X-V-II y fibrinógeno.

    2. Tiempo de protrombina (TP) informa sobre la segunda fase de coagulación y sobre la vía extrínseca. Mide la actividad de factor VII-X-V-II y fibrinógeno.

    3. Recuento de plaquetas.

    4. Tiempo de sangría IVY (TSIVY) detecta una alteración de la hemostasia primaria en vivo y su prolongación debe investigarse para identificar el defecto. Se altera en trombocitopenia, frente a disfunción plaquetaria adquirida o hereditaria y deficiencia en la adhesividad de las plaquetas a las paredes del vaso sanguíneo.

    5. Grupo sanguíneo y Rh.

    En nuestro paciente encontramos que:

    Hematocrito: 31 % Leucocitos: 12.900 /μL
    Hemoglobina: 9.5 g/dL
    Plaquetas : 307.000 /μL
    Glóbulos Rojos : 4.100.000 /μL
    CHCM : 30.6 %
    VCM : 75.6 fL
    Basófilos 0 Eosinófilos 0 Mielocitos 1 Juveniles 0
    Baciliformes 0 Segmentados 26 Linfocitos 67 Monocitos 6
    Glóbulos rojos: anisocitosis leve, microcitosis leve, hipocromía leve a moderada.
    Leucocitos : normales
    Plaquetas : normales
    Tiempo de Sangría (Ivy modificado) : 22 min. (VN: 4-9 min.)
    TP : 12 seg. (VN: 11-13 seg.)
    TTPA : 50 seg. (VN: 30-40 seg.)
    TT : 17 seg. (VN: 15-20 seg.)
    Grupo sanguíneo ABO : O
    Factor Rho : positivo (+)

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  9. Se encuentra el hematocrito normal bajo al igual que la hemoglobina. Y en el frotis de sangre periférica se observan datos de anemia por perdida crónica de sangre.
    El recuento plaquetario se encuentra en 307.000 /μL, lo que ya nos orienta hacia un trastorno plaquetario y excluye a una trombocitopenia, posteriormente observamos los tiempos de coagulación y observamos que el TTPA se encuentra alargado:
    Esto nos conduce a una hipótesis diagnóstica:
    Enfermedad de Von Willebrand, ya que es el proceso hemorrágico hereditario más frecuente (ocurre e 1 de cada 100 a 500 personas), es un trastorno autosómico dominante y para corroborar el diagnostico yo pediría:
    1. Análisis del factor de Von Willebrand:
    Ag de vWF: inmunoanálisis de la proteína del vWF total
    R:Cof del vWD: bioanálisis del vWF que mide la capacidad del plasma del paciente para mantener la aglutinación del las plaquetas normales en presencia de ristocetina.
    Factor VIII: análisis de la coagulación con el factor VIII unido y transportado por el vWF
    1. Agregometría de las plaquetas:
    Mide la agregación plaquetaria en respuesta a un grupo de agonistas, habitualmente ADP, colágeno, ac. Araquidónico y adrenalina
    2. Glucometría de la membrana
    La presencia de las glicoproteínas Ib-IX y IIIb-IIIa se puede medir mediante anticuerpos monoclonales y citometría de flujo
    3. Contenido de las granulaciones plaquetarias
    Granulaciones densas: por microscopia electrónica o captación y retención de serotonina marcada con un isótopo radiactivo.
    Granulaciones alfa: por microscopio electrónico, por inmunoanálisis de las proteínas asociadas a las plaquetas (vWF, fibrinógeno, factor plaquetario cuarto) o por lo primero y lo segundo.

    Los resultados en nuestro paciente son:

    Factor IX : 130% (VN: > 35 %)
    Factor VIII:C : 23% (VN: > 27 %)
    FVW:Ag : 25% (VN: > 52 %)
    FVW:CoR : 22% (VN: > 42 %)

    Con estos últimos datos de laboratorio se da el diagnóstico de Enfermedad de vonWillebran Tipo I, ya que hay un descenso en el antígeno de wWF de un 25%, hay una disminución ligera del factor VIII (en este caso es de un 23%), al igual que la actividad del cofactor ristocetina (en un valor de 22%).

    Como tratamiento yo daría: Vasopresina o desmopresina, análogos de la vasopresina que aumenta las concentraciones plasmáticas del vWF tanto en personales normales como en los pacientes con una enfermedad de vonWillebrand leve, elevando casi imperceptiblemente la TA ni provoca retención de líquidos, vigilando estrictamente las concentraciones de vWF, ya que puede provocar taquifilaxia cuando se administra continuamente durante mas de 48 hrs.

    Bibliografía:

    1. Principios de Medicina Interna, Harrison y col., 16ª Edición, Editorial McGraw Hill
    2. Ruiz Arguelles. Fundamentos de Hematologia. Panamericana
    3. http://www.scribd.com/doc/8489472/Biometria-Hematica-Articulo-Completo
    4. http://www.clinicadam.com/salud/5/000535.html
    5. http://www.noah-health.org/es/blood/hemophilia/types/vonwillebrand.html

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