Antecedentes
Varón de 22 años de edad que encontrándose previamente bien, comenzó de forma aguda con un cuadro caracterizado por fiebre de 39ºC, escalofríos y dolor faríngeo. Consulta en un centro hospitalario donde se le diagnostica de faringitis y es tratado con antibióticos y antiinflamatorios sin mejoría. Dos semanas más tarde acude a un servicio de urgencia con un cuadro de astenia y anorexia, sin pérdida de peso, faringitis y molestias abdominales, fundamentalmente en hipocondrio derecho. Además refería febrícula vespertina intermitente, sin prurito ni sudoración y la aparición de adenopatías en región supraclavicular izquierda, dolorosas, que no habían experimentado aumento de tamaño. También refiere la emisión de orinas de color oscuro durante la última semana.
Examen físico
Se observan varias adenopatías laterocervicales y una axilar de pequeño tamaño. Además leve ictericia.
Laboratorio
Hemograma
Hematocrito : 44 %
Hemoglobina : 15.5 g/dL
Glóbulos rojos : 5.100.000 /μL
CHCM : 35.2 %
VCM : 86.2 fL
Leucocitos : 15.000 /μL
Basófilos 0
Eosinófilos 1
Mielocitos 0
Juveniles 0
Baciliformes 0
Segmentados 13
Linfocitos 70
Monocitos 16
Plaquetas : 200.000 /μL
Glóbulos rojos : Anisocitosis leve.
Leucocitos : 21% de linfocitos de mediano tamaño, con citoplasma abundante e hiperbasófilo (linfocitos reactivos).
Plaquetas : Normal
Proteínas totales : 8 g/dL (VN: 6-7.8 mg/dL)
Transaminasa Glutámico Oxaloacética : 68 U (VN: hasta 40 U/L)
Transaminasa Glutámico Pirúvica : 120 U (VN: hasta 40 U/L)
Fosfatasa alcalina : 105 U (VN: 30-110 U/L)
Bilirrubina directa : 0.4 mg/dL (VN: 0-0.3 mg/dL)
Bilirrubina indirecta : 1.1 mg/dL (VN: 0-0.9 mg/dL)
Bilirrubina total : 1.5 mg/dL (VN: hasta 1mg/dL)
Nitrógeno ureico : 9.5 mg/dL (VN: 8-20 mg/dL)
Radiografía de tórax : normal
Señale diagnostico y tratamiento
De acuerdo a la sintomatología del paciente, el inicio de fiebre, escalofrío y dolor faríngeo, sin respuesta a antibióticos, con progresión de los síntomas, astenia, adinamia, adenomegalias, SIN perdida de peso, faringitis, molestias abdominales y febrícula vespertina, se completa un cuadro sindromático viral, probablemente una Mononucleosis Infecciosa (MI).
ResponderEliminarLa infección por el virus del Epstein-Baar en jóvenes y adultos frecuentemente resulta en Mononucleosis Infecciosa, a diferencia de niños en quienes puede pasar Asintomática o sin síntomas específicos. Hasta en 50% se presenta fiebre, adenomegália y faringitis y en 10% puede haber esplenomegalia, petequias palatinas y hepatomegalia. La complicaciones menos comunes incluyen anemia hemolítica, trombocitopenia, anemia aplásica, miocarditis, hepatitis, ulceras genitales, ruptura del bazo, complicaciones neurológica como Guillian-Barre, encefalitis y meningitis.
La mayoría de los pacientes con mononucleosis infecciosa tienen leucocitosis con un numero incrementado de células mononucleares periféricas, anticuerpos heterófilos, elevación sérica de las aminotransferasas, y linfocitos atípicos. Los linfocitos atípicos son células T primarias, muchas de las cuales están respondiendo a las células B infectadas con el EPV.
La mayoría de los síntomas se le atribuyen a la proliferación y activación de células T en respuesta a la infección.
El paciente llena el cuadro de Mononucleosis Infecciosa incluyendo los laboratorios, donde una hemólisis puede ser la respuesta para la orina oscura, por aumento de hemoglobina, un punto que llama la atención es la habilidad del clínico de distinguir la ictericia, ya que se ha relacionado con niveles de bilirrubina total de 2.5 mg/dl, cuando en este caso solo tiene 1.5.La presencia de linfocitosis y células mononucleares además de linfocitos reactivos en conjunto con la sintomatología conforma este cuadro de MI.
No existe ninguna terapia especifica indicada para la mayoría de los pacientes con MI. Si bien el acyclovir inhibe la replicación del EBV y reduce la carga viral, no tiene efecto significante en los síntomas (los cuales son causa de la respuesta inmune al virus) y por lo tanto no esta recomendado. Los corticosteroides disminuyen la duración de la fiebre y los síntomas orofaringeos, sin embargo, no están generalmente recomendados para el tratamiento de la enfermedad no complicada, incluso se ha asociado con el aumento de ciertas complicaciones. La terapia con corticoides debe ser considerada para pacientes con complicaciones severas de la MI como obstrucción de vías aéreas superiores, anemia hemolítica aguda, compromiso neurológico o cardiaco.
En el caso de este paciente es recomendable utilizar una terapia con esteroides ya que el daño por la respuesta inmune esta teniendo manifestaciones hepáticas claras.
Bibliografía Consultada
ResponderEliminarJeffrey I. Cohen, M.D.; Epstein-Barr virus infection; NEJM; Vol 343 Number 7; 481-492
De los datos clínicos de importancia tenemos: Masculino de 22 años, que presenta fiebre de 39°C de manera aguda, escalofrío, dolor faríngeo, siendo tratado con antibióticos sin presentar mejoría. Dos semanas después se presenta a urgencias con astenia, anorexia, faringitis, molestias en hipocondrio derecho y coliuria de una semana. Presencia de adenopatías cervicales izquierdas dolorosas que se corroboran a la exploración además de una axilar y leve ictericia.
ResponderEliminarEn cuanto a los laboratorios, de importancia se encontró: Leucocitosis (15 000/υl), Linfocitos elevados (70%) de los cuales 21% con citoplasma abundante e hiperbasófilo, TGO de 68U/L y TGP de 120 U/L (TGP/TGO > 1) y bilirrubinas totales ligeramente elevadas a expensas de ambas (1.5mg/dl)
Los datos clínicos me hacen pensar en enfermedad infecciosa viral, pues no respondió a tratamiento con antibióticos, que junto con los demás datos y por la edad del paciente limita el diagnostico a una mononucleosis infecciosa o a una hepatitis viral (A). Los resultados de laboratorio confirman la mononucleosis infecciosa.
La explicación de mi conclusión es la siguiente: La mononucleosis Infecciosa es producida por el virus de Epstein- Barr, es una enfermedad de jóvenes, se trasmite por saliva infectada generalmente cuando se besan (enfermedad del beso) siendo asintomáticos (periodo de incubación 4 a 6 semanas). Clínicamente se caracteriza por: Fiebre generalmente alta, astenia, tumefacción de ganglios linfáticos cervicales u occipitales que son dolorosos, faringoamigdalitis, esplenomegalia, la hepatitis es frecuente (alteraciones de PFH) sueles ser anicterica y benigna. En cuanto a laboratorio es característico: Leucocitosis (10 000 a 20 000/υl) a las 2 a 4 semanas de la infección, linfocitosis con más de 10% de linfocitos atípicos. En el 50% existe elevación moderada de las transaminasas.
Por lo tanto, el caso encaja perfectamente con el cuadro clínico de una MONONUCLEOSIS INFECCIOSA. Se descarta la hepatitis A por laboratorio ya que en esta las transaminasas están mucho más elevadas, además que la BH muestra leucopenia y linfopenia.
El Tratamiento de la mononucleosis infecciosa no complicada va ha ser sintomático, con antipiréticos y antiinflamatorios no esteroideos, por ejemplo la aspirina y paracetamol pueden ser útiles; evitar actividad física excesiva durante un mes, por riesgo de ruptura esplénica. En algunos casos se han utilizado los corticosteroides, para evitar la obstrucción de vías respiratorias en pacientes con hipertrofia tonsilar, pero de preferencia se evitan ya que pueden originar sobreinfecciones.
Bibliografía:
Médica Sur. Vol. 10, núm. 2, Abril-Junio 2003
Rev Fac Med UNAM Vol.43 No.3 Mayo-Junio, 2000
ns8.servidorlinux.com
En este caso debemos tener en cuenta la condición general del paciente, es decir, debemos prestar atención desde los datos personales: hombre joven, 22 años, fiebre mayor a 38°C, faringitis, esto lo vieron de inicio y no respondió a los antibióticos. Dos semanas después, tiene astenia, fiebre, faringitis y ahora refiere un crecimiento ganglionar supraclavicular.
ResponderEliminarObservando los resultados de laboratorio tenemos que el paciente presenta leucocitosis a expensas de linfocitosis, 21% de ellos, con una estructura anormal y además las transaminasas alteradas.
Con estos datos clínicos y de laboratorio tenemos la impresión diagnóstica de una Mononucleosis Infecciosa, justificándose como sigue:
Las enfermedades febriles agudas de los adolescentes y adultos jóvenes, acompañadas de una respuesta linfocítica elevada son diagnosticadas habitualmente como mononucleosis infecciosa. Puede estar causada por el EBV, CMV y menos frecuentemente por toxoplasma gondii y estreptococo β-hemolítico.
La mononucleosis infecciosa es una enfermedad caracterizada por fiebre, faringitis, linfadenopatías cervicales, un incremento absoluto y relativo de las células mononucleares en sangre periférica, linfocitos atípicos (por arriba del 20% de la cuenta leucocitaria) y niveles alterados de la pruebas de función hepática.
En pacientes con mononucleosis infecciosa, se desarrolla una respuesta primaria de anticuerpos contra el EBV y la inmunidad contra mononucleosis infecciosa (MI) se conserva de por vida. La MI típica se desarrolla cuando la infección ocurre en la adolescencia o adultos jóvenes; en niños suele ser subclínica o atípica.
Las infecciones secundarias por EBV están asociadas con linfoma de Burkitt, carcinoma nasofaríngeo y posiblemente con depleción linfocítica y tipos celulares mixtos en la enfermedad de Hodking.
En relación al tratamiento, cuando la infección se presenta en pacientes jóvenes, sólo debe ser sintomático, ya que la mayoría de los pacientes se recuperaran en cinco semanas o menos. Prednisona oral o hidrocortisona IV se da en pacientes con implicación pulmonar severa o del sistema nervioso central, púrpura trombocitopénica con hemorragia, anemia hemolítica o hepatitis severa. La esplenectomía puede ser un tratamiento requerido en pacientes con trombocitopenia resistente a esteroides. Se pueden hacer transfusiones a 37° para evitar la crioaglutinación.
Fiala M, Heiner DC, Turner JA, et al: Infectious mononucleosis
and mononucleosis syndromes-Clinical, virological
and immunological features (Medical Progress). M ed C al West J Med 126:445-459, Jun 1977
viendo el cuadro vemos a un varon de 22 años de edad con un cuadro agudo de fiebre de 39ºC, escalofríos y dolor faríngeo, se de da tratamiento con antibioticos y antiinflamatorios sin mejoria, a las 2 semanas presenta cuadro de astenia y anorexia, sin pérdida de peso, faringitis y molestias abdominales, fundamentalmente en hipocondrio derecho. Además refería febrícula vespertina intermitente, sin prurito ni sudoración y la aparición de adenopatías en región supraclavicular izquierda, dolorosas, que no habían experimentado aumento de tamaño. También refiere la emisión de orinas de color oscuro durante la última semana. a la exploración se observan varias adenopatías laterocervicales y una axilar de pequeño tamaño. Además leve ictericia.
ResponderEliminarLeucocitos : 15.000 /μL +
Segmentados 13 ---
Linfocitos 70 +++
Monocitos 16 +
(linfocitos reactivos).
Proteínas totales : 8 g/dL (VN: 6-7.8 mg/dL)
Transaminasa Glutámico Oxaloacética : 68 U (VN: hasta 40 U/L)
Transaminasa Glutámico Pirúvica : 120 U (VN: hasta 40 U/L)
Bilirrubina directa : 0.4 mg/dL (VN: 0-0.3 mg/dL)
Bilirrubina indirecta : 1.1 mg/dL (VN: 0-0.9 mg/dL)
Bilirrubina total : 1.5 mg/dL (VN: hasta 1mg/dL)
Con base en estecuadro clínico, y la edad de el paciente tenemos que pensar en síndromes
de mononucleosis-like como diagnosticos diferenciales, entre los cuales se encuentran la mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis,citomegalovirus, adenovirus, HHV-
6,rubeola y la infección primaria por VIH.
De estos, la rubeola es casi excluida de inmediato por su curso mas corto y la ausencia total de rash o exantema.
En el caso de el citomegalovirus yo lo descartaría por que la infección primaria por CMV causa el 7% de los
casos de mononucleosis y se manifiesta con síntomas
casi indistinguibles de la MI inducida por la infección
del VEB. La MI por CMV ocurre de 3 a 12 semanas
posteriores a una transfusión sanguínea; el grado de
esplenomegalia siempre es mayor y es la linfocitosis
atípica menos intensa.4 Los pacientes son en promedio
mayores y presentan: fiebre, malestar general, escalofríos,
cefalea y fatiga como principales manifestaciones;
la faringitis y la linfadenopatía son menos
comunes
en el caso de la toxoplasmosis se deberían de preguntar antecedentes de haber ingerido carne mal cocida o la concivencia con gatos y sus heces fecales.
La etiología de la MI está adjudicada por décadas al
VEB como principal agente involucrado; sin embargo
citomegalovirus (CMV), virus de inmunodeficiencia
humana (VIH) y Toxoplasma gondii son causas infrecuentes
de la enfermedad parecida a mononucleosis.1
La respuesta del huésped depende de la integridad
de su estado inmunológico; por lo que una respuesta
inefectiva ocurre en personas con inmunodeficiencia
congénita o adquirida, permitiendo una gran proliferación
de las células B (CB) infectadas.
caracterizada clínicamente por faringitis, fiebre, y
linfadenopatía; serológicamente por la aparición de anticuerpos
heterófilos; y hematológicamente por leucocitosis
mononuclear con linfocitos atípicos
Los humanos son el único reservorio natural para
ResponderEliminarel VEB.4 Debido a la frágil envoltura del herpes virus,
éste no sobrevive por mucho tiempo en el ambiente,
por lo que la transmisión requiere exposición a un virus
fresco contenido en los líquidos corporales, como
secreciones orales, genitales, de la mucosa rectal, del
tracto respiratorio o sangre, no transmitiéndose por
fomites o en aerosoles.2,4
Las glándulas salivales son reconocidas como reservorios
y participan en la transmisión del virus por
vía orofaríngea. (“enfermedad del beso”).
La adenopatía posterior es común, siendo también
frecuente la adenopatía submandibular y anterior,
cervical anterior y posterior, así como la axilar e inguinal.
Los ganglios individuales son frecuentemente
móviles, no son espontáneamente dolorosos, con leve
dolor a la palpación.
La fiebre se presenta en más del 90% de los pacientes
con MI, usualmente en picos, por la tarde, con valores
de 38 a 39°C, aunque puede ser hasta de 40°C.
En la mayoría de los casos la fiebre se resuelve en un
periodo de 10 a 14 días. Lo cual me crea duda por que en este caso la fiebre no ha remitido y de referir febrícula y no fiebre vespertina
pruebas laboratoriales para su detección.
Anticuerpos heterófilos
• IgM VCA (viral capside antigen
La infección primaria por el VIH es un síndrome
viral no específico asociado con altos niveles de viremia.
La presentación de los pacientes durante este
período frecuentemente imitan signos y síntomas de
la infección aguda del VEB, incluyendo linfadenopatía
generalizada, fiebre, faringitis y rash
asi que en mi opinión personal le daría tratamiento sintomático, que es el que se le da a la mononucleosis infecciosa tal como paracetamol o AINES (antiinflamatorios no esteroideos).
• Ingesta abundante de líquidos.
• Reposo Relativo. Reducir el riesgo de rotura esplénica.
O en caso de que presentara complicaciones asociadas a mononucleosis infecciosa le daría corticoesteroides. Están indicados en caso de complicaciones: obstrucción de vías aéreas,
anemia hemolítica, trombocitopenia severa o afectación miocárdica o neurológica.
• Tratamiento antiviral: en los últimos años se han estudiado diferentes antivirales en el
tratamiento de la mononucleosis infecciosa. El más estudiado es el Aciclovir9, pero parece
que los datos recogidos, no apoyan el uso del mismo en el tratamiento de la mononucleosis
infecciosa, a pesar de que tiene un buen efecto frente al mismo, disminuyendo la presencia
del virus en la orofaringe.
Y le realizaría pruebas tanto para mononucleosis infecciosa, como una prueba de VIH, ya que como se menciono antes el cuadro es idéntico, y estamos hablando de un adulto joven.
Peter J, Ray CG. Infectious mononucleosis. Pediatr Rev 1998;
19: 276-279.
Schaller RJ, Counselman FL. Reviews: infectious mononucleosis
in young children. Am J Emerg Med 1995; 13: 438-440.
Losa JE, Miró JM, García Alcaide F, Gatell JM. Síndrome Mononucleósido. Medicine
1998: 7(82): 3813-3817
Auwaerter PG. Infection mononucleosis in middle age. JAMA 1999; 281:454 - 459.
De acuerdo a los datos clínicos presentados por el paciente podemos deducir que la falta de respuesta al tratamiento con antibióticos y antiinflamatorios por dos semanas es sugerente de un proceso por infección viral, pues dichos fármacos prolongan los síntomas en una infección de este tipo, agregando a esto la presencia de astenia, anorexia sin pérdida de peso, febrícula vespertina intermitente y adenopatías supraclaviculares izquierdas dolorosas sin cambios de tamaño. Las molestias abdominales en hipocondrio derecho me hacen pensar en una alteración hepática. La orina oscura dependiendo de la coloración específica que ésta presente puede ser: pardo amarillenta por hiperbilirrubinemia directa (alteraciones de la secreción o del flujo biliar, hepatitis, cirrosis o colestasis), rojo pardusco sugerente de porfirias congénitas o relacionadas con intoxicación por plomo, rojiza, azul verde o anaranjada por pigmentos de alimentos, colorantes o medicamentos sin tener significado patológico. La presencia de ictericia aun siendo leve es un dato más para pensar en hepatopatía. Según los datos de laboratorio podemos determinar q los leucocitos se encuentran elevados , proteínas totales ligeramente elevadas, TGO y TGP elevadas en relación 1:2, Bilirrubinas elevadas tanto indirecta como directa. Con estos datos tendría dos opciones de diagnóstico: mononucleosis infecciosa o hepatitis viral aguda.
ResponderEliminarLa mononucleosis infecciosa es una enfermedad producida por el virus de Epstein-Barr, que se caracteriza por fiebre, faringitis, adenopatías y linfocitosis atípica. Es mas frecuente al principio de la infancia y al final de la adolescencia, se propaga por contacto con secreciones bucales. El cuadro clínico en niños y lactantes es asintomático o con una faringitis leve con o sin amigdalitis. Tiene un periodo de incubación en adultos cercano a 4-6 semanas. Un periodo prodrómico con fatiga, malestar general y mialgias una o 2 semanas antes de la aparición de fiebre, faringitis y adenopatías. La fiebre suele ser leve en las 2 primeras semanas aunque puede persistir mas de un mes, hay dolor abdominal, náusea o vómito, linfadenopatía, esplenomegalia, hepatomegalia, exantema, edema periorbitario, enantema en el paladar e ictericia. Leucocitos elevados hasta 10 000 o 20 000/microlitro. Linfocitosis >10% de linfocitos atípicos, grandes con abundante citoplasma. La función hepática está alterada, las transaminasas y fosfatasa alcalina ligeramente elevados al igual que las bilirrubinas séricas. El tratamiento es con medidas de sostén, reposo y analgesia. Evitar exceso de actividad física para disminuir el riesgo de rotura esplénica, solo se utilizan glucocorticoides en la mononucleosis complicada pues predispone a la sobre infección bacteriana.
Bibliografía:
- Kasper, Braunwald, Fauci & cols. Harrison, principios de medicina interna. 16ª edición. Editorial Mc Graw Hill
- Argente, Alvarez. Semiología Médica. 2ª edición. Editorial Panamericana
El caso clínico nos presenta a un varon de 22 años de edad que presenta la tríada clásica de la Mononucleosis Infecciosa (MI). Esta tríada se caracteriza básicamente por la presencia de fiebre, faringitis (odinofagia), adenopatías linfáticas y linfocitosis atípica..El paciente inicialmente es abordado de una manera errónea como si fuera una faringitis bacteriana por lo que inicialmente se le receta un antibiótico. Regresa posteriormente con un cuadro más florido y otras manifestaciones infrecuentes de la MI asociada a VEB que incluyen obstrucción de la vía aérea, dolor abdominal, exantema, hepatomegalia, ictericia y edema palpebral. Los laboratorios del paciente confirman la linfocitis atipica y las transaminasas un poco elevadas indicándonos daño hepático. La Mononucleosis Infecciosa (MI) es un síndrome causado en el 90% de los casos por el Virus de Epstein Barr. El contagio de este virus se produce por vía salivar, es por eso que se le conoce como “La enfermedad del beso”.
ResponderEliminarEl virus de Ebstein-Barr coloniza primero las células de la orofaringe y posteriormente provoca un síndrome general al diseminarse por todo el organismo como lo muestra nuestro caso clínico
La infección por el VEB es muy prevalente, hasta el 95% de los adultos presentan anticuerpos. El síndrome mononucleósico, aparece con más frecuencia en adultos jóvenes, de clase media alta y en países desarrollados.
La sospecha de Mononucleosis Infecciosa debe de ser clinica. Ante la presencia de Faringitis, con hipertrofia amigdalar y secreción puntácea, adenopatías craneocervicales o generalizadas y fiebre persistente, hay que sospecharla. Diversas pruebas de laboratorio nos pueden ayudar a confirmar el diagnóstico de sospecha:
1. Detección de Anticuerpos Heterófilos. (Prueba de Paul-Bunnel). Es la prueba serológica más específica y sensible para el diagnóstico de la Infección por el Virus de Ebstein-Barr.
2. Presencia de Linfocitos Atípicos. En la mononucleosis infecciosa suele haber una leucocitosis importante (12.000-18.000 leucocitos por mm3). Del 30 al 90% de los linfocitos son “atípicos”.
3. Otros estudios serológicos. Presencia de diferentes Anticuerpos y Antígenos del Virus de Ebstein-Barr. Se pueden utilizar en las primeras semanas, en aquellos pacientes con alta sospecha de mononucleosis infecciosa y prueba de Paul-Bunnel negativa.
Existe aproximadamente un 10% de causas de Mononucleosis VEB-negativas como: Citomegalovirus, Toxoplasmosis., Herpesvirus humanos, Primoinfección VIH y otros menos frecuentes com: adenovirus, rubéola, virus de la hepatitis, brucelosis, virus de la parotiditis, fármacos (fenitoína, carbamacepina).
Los pacientes afectados por MI asociada al VEB no requieren intervenciones terapéuticas específicas. El cuadro es bien tolerado y tiene una baja frecuencia de complicaciones. Esta enfermedad tiene en la mayor parte de los casos una evolución benigna y los pacientes deben recibir sólo manejo sintomático y ser advertidos de potenciales complicaciones, las que son en general muy infrecuentes
Síndrome de mononucleosis infecciosa en pacientes adolescentes y adultos
Rev Chil Infect 2003; 20 (4): 235-242
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S071610182003000400003&script=sci_arttext
Mononucleosis infecciosa
Autores: Hervás Angulo, Adolfo. Forcén Alonso, Tarsicio. Especialistas en Medicina
Familiar y Comunitaria- Centro de Salud Tafalla (Navarra).
http://www.fisterra.com/guias2/PDF/Veb.pdf
Realizando el análisis del caso clínico presentado encontramos un paciente masculino joven (22 años) el cual acude a atención médica por presentación aguda de cuadro febril, escalofríos y dolor faríngeo; se aborda como faringitis, sin embargo, no hay respuesta a tratamiento lo que nos hace pensar en una etiología viral; cabe señalar que esto causa el retraso del diagnóstico verdadero haciendo que el paciente regrese a las 2 semanas con nuevos síntomas añadidos y de mayor gravedad. El cuadro mostrado indica datos característicos de una Mononucleosis Infecciosa (MI), el cual se confirma a la exploración física y con estudios de gabinete, lo que más llamo mi atención en los laboratorios fueron la presencia de linfocitos reactivos.
ResponderEliminarLa MI es una enfermedad linfoproliferativa aguda, que tiene como principal agente etiológico el virus Epstein-Barr (VEB), aunque otras causas infrecuentes son citomegalovirus (CMV), VIH y Toxoplasma gondii.
El VEB es miembro de la familia de herpes virus, constituida por el herpes virus simple (HVS) 1 y 2, varicela zoster (VZV) y CMV. Los humanos son su único reservorio natural, ocasionando una respuesta en la inmunidad humoral y celular. La respuesta celular es más importante para su control, las células natural-killers, CD4+ y CD8+ controlan la proliferación durante la infección primaria. La transmisión requiere exposición a un virus fresco contenido en los líquidos corporales. Las glándulas salivales son reconocidas como reservorios y participan en la transmisión por vía orofaríngea, por lo cual se conoce como “Enfermedad del beso”.
El periodo de incubación es de 3 a 7 semanas, pero puede prolongarse hasta 30 ó 50 días, con una duración de la fase sintomática de 2 a 4 semanas.
La MI es común en adolescentes y adultos; la edad tiene una profunda influencia sobre la expresión clínica de la infección por VEB, ya que en niños menores de 5 años, la infección primaria es frecuentemente asintomática, con síntomas inespecíficos de infección del tracto respiratorio superior. Los niños pequeños tienden a presentar con mayor frecuencia signos como rash, neutropenia o neumonía y los anticuerpos heterófilos son negativos en cerca de la mitad de los casos. Conforme se incrementa la edad hay una enfermedad más sintomática con aumento en la positividad serológica; a los 25 años la mayoría de las personas son seropositivas y no susceptibles de re-infección.
Debe tenerse presente su caracterización clínica:
-Faringitis, fiebre y linfadenopatía
-Serológicamente se encuentran anticuerpos heterófilos
-Hematológicamente leucocitosis mononuclear con linfocitos atípicos.
En general, el mejor procedimiento para el diagnóstico es la realización de Anticuerpos heterófilos (Prueba de Paul-Bunnel), apoyándose en la presencia de linfocitos atipicos encontrados del 30 al 90%.
Otros estudios serológicos son:
Anticuerpos frente antígenos de la cápside viral (VCA): Infección aguda.
Early antigens (EA): Durante periodo de enfermedad.
EBNA (Epstein-Barr nuclear antigens): Persistirán de por vida.
Las complicaciones son las derivadas de la deficiencia inmunológica transitoria; encontramos anemia hemolítica, trombocitopenia, ruptura esplénica, hepatitis aguda, pancreatitis, encefalitis, meningitis, etc.
Los pacientes no complicados usualmente requieren Tx sintomático. Pueden darse líquidos, dieta blanda y utilizar AINES o paracetamol.
La terapia antiviral (aciclovir, ganciclovir, zidovudina, foscarnet) inhiben efectivamente la replicación viral o la transformación inicial del virus in vitro.
Una vez más podemos asumir que el clínico no diagnosticará lo que no conoce.
BIBLIOGRAFIA:
-Vera-Izaguirre DS, Chávez-Tapia NC, Lizardi-Cervera J, Méndez-Sánchez N. Mononucleosis infecciosa. Med Sur 2003; 10 (2): 76-89
-Guías Clínicas 2002. Mononucleosis Infecciosa. Hervás Angulo, Adolfo. Forcén Alonso, Tarsicio
-Hillman, Robert: Hematologia en la práctica clínica. 2006 McGraw
La importancia de todo artículo radica en la utilidad que tiene para el lector que analiza el texto, la mayoría de las ideas que nos deja el presente nos pone muy claro la importancia de cómo el organismo tiene diferentes y varios factores que se involucran en una respuesta inflamatoria , haciendo que veamos de una forma integral a todo el proceso, por lo que para empezar es el primer punto a favor que tiene para el lector ; ya que al comprender cómo y por qué hay cambios en distintos marcadores de inflamación es mucho más fácil interpretar dichos resultados en los estudios de laboratorio que a diario se solicitan en el laboratorio y en consecuencia se les da una mejor utilidad.
ResponderEliminarLa importancia de las interleucinas; sobretodo la IL-6, la velocidad de sedimentación globular, la fiebre , la anorexia, la caquexia y el Factor de necrosis tumoral son parte de una gama de elementos que nos obligan a analizarlos junto con el estado clínico de los pacientes ya que en los pacientes lo más importante es abordarlos de una manera que se analice desde su estado físico , estrés, destrucción sinovial en enfermedades como Lupus eritematoso sistémico ó Artritis reumatoide, por lo que la base en todo caso clínico en la Medicina sigue siendo el historial clínico junto con una buena exploración física.
Un requisito por así llamarlo es que para la inflamación es necesario que el lugar que donde se presentará la respuesta debe de estar vascularizada ya que los elementos de la inflamación se encuentran en el torrente sanguíneo por lo que necesitan de cambios endoteliales y la salida a través de la circulación sistémica para poder dar lugar al objetivo del proceso inflamatorio y este se lleve a caco de manera correcta.
En lo personal si algo creo que sobresale en este artículo y todos los que nos explican el proceso de la inflamación y sus diferentes factores es la importancia de EL SEGUIMIENTO DEL PACIENTE en la clínica y la evolución de su enfermedad , ahí creo que se fundamenta el uso de la solicitud de todos los marcadores que ya comentamos ,puesto de que el Médico se podrá valer de sus criterios con conocimiento de causa para poder dar un pronóstico ,tratamiento y orientación del manejo del paciente, por lo que a mi me ha dejado gran utilidad el analizar éstos artículos con información sobre reactantes de inflamación.
Así que me parece que ahora podemos concluir que la inflamación no solo implica los cuatro síntomas cardinales: rubor, tumor, calor y dolor, sino que con lo que hemos comentado conlleva hacia profundizar y comprender cada aspecto que la inflamación implica.
En lo que respecta al caso clìnico la sintomatologìa que se presenta desde la fatiga fìsica, las adenomegalias, la fiebre e incluso la edad de presentaciòn nos hace encaminarnos hacia un diagnòstico de mononucleosis infeccioso , desde luego nos tenemos que apoyar en estudios de laboratorio donde como se ve ,la elevaciòn de los niveles de leucocitos nos señalan elproceso infeccioso.
Es bàsico para poder llegar al correcto diagnòstico aparte de tener en mente esta enfermedad ,la minuciosa exploraciòn fìsica sobre todo al apreciar e identifcar los ganglios alterados mencionados.
Bibliografía:
-http://www.monografias.com/trabajos36/inflamacion/inflamacion.shtml
-http://www.uco.es/grupos/inmunologia-molecular/inmunologia/tema25/etexto25.htm
El paciente es un masculino de 22 años que tras presentarse previamente sano inicia con un cuadro agudo de faringitis que no cede a antibióticos, se encuentran adenomegalias cervicales, fiebre intermitente, ictericia, astenia y anorexia.
ResponderEliminarLo que llama la atención de este caso es la presencia de adenomegalia en presencia de faringoamigdalitis que, junto con la fiebre, nos habla de un cuadro típico de Mononucleosis Infecciosa. Laboratorialmente encontramos 21% de linfocitos reactivos, lo que hace más sugestivo el diagnostico antes mencionado. Esta enfermedad se contagia mediante la saliva, por lo que tambien es conocida como la enfermedad del beso, cuya principal causa es el Virus de Epstein-Barr.
La Mononucleosis Infecciosa se presenta principalmente en adultos jóvenes, ya que en niños la infección por EBV puede pasar asintomática. Los principales síntomas de la MI son fiebre, adenomegalias y faringitis, hematológicamente se caracteriza un máximo de 10,000 a 20,000 leucocitos con presencia de más de 10% de linfocitos atípicos (Gran cantidad de citoplasma, vacuolas y muescas en la membrana)
El virus infecta linfocitos B en el tejido linfoide del anillo de Waldeyer dando lugar a una proliferacion policlonal como celulas transformadas que es detenida parcialmente por una vigorosa respuesta inmunologica tambien de tipo policlonal que incluye células B y T.
El tratamiento para la MI es meramente sintomatico, se puede dar líquidos y dieta blanda y utilizar antiinflamatorios no esteroideos o paracetamol para aliviar la fiebre, faringitis, cefalea y el malestar general, también es importante mantener el reposo, ya que existe riesgo de rotura esplénica si esto no se cumple.
Como conclusión puedo agregar que es importante saber identificar clínicamente esta enfermedad, así como saber tratarla y el manejo que se le debe dar al paciente, ya que más del 90% de los adultos se infectan por el EBV y crean anticuerpos y mas del 90% de las MI son causadas por este agente.
Mario Abraham Ruiz Ruiz
Bibliografia
Rev Med Hond 1999; 67:248-257
Mononucleosis Infecciosa y Síndromes Similares
Dr. Carlos A. Javier Zepeda*
COMENTARIO FINAL
ResponderEliminarCASO CLINICO: MONONUCLEOSIS INFECCIOSA (MI)
DEFINICIÓN
Infección causada por virus Epstein-Barr (EBV) con anticuerpos heterófilos positivos, caracterizada por fiebre, faringits, adenopatías y linfocitosis atípica. El virus pertenece a la familia Herpesviridae, su envoltura vírica contiene glucoproteínas.
EPIDEMIOLOGÍA
Distribución mundial, más frecuente al principio de la infancia, 2do pico al final de la adolescencia. Edad adulta >90% de las personas han sido infectados y desarrollado anticuerpos. Propagación mediante contacto secreciones bucales, conocida también como “enfermedad del beso”.
PATOGENIA
Transmisión por saliva, infección de epitelio bucofaríngeo, glándulas salivales, criptas amigdalinas; después diseminación por circulación sanguínea. Proliferación y expansión de células B infectadas junto con células T reactivas inducen tumefacción tejido linfático. Durante fase aguda aproximadamente 1 de cada 100 células B sangre periférica está infectada, después de la recuperación es 1 a 50 de cada millón. El receptor CD21 (superficie células B y epiteliales) es receptor también del componente C3d del complemento, tras la infección se replica y origina viriones. Infección células B in vitro se transforman y proliferan por tiempo indefinido. En el control es más importante la inmunidad celular que la humoral.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Mayoría de las infecciones en lactantes o niños pequeños son asintomáticas o causan faringitis leve, con o sin amigdalitis. En adolescentes hasta el 75% provoca MI, teniendo un período de incubación de 4 a 6 semanas; la fiebre suele ser leve frecuente las 2 primeras semanas, las adenopatías suelen afectar cadena cervical posterior, son sensibles a la palpación y simétricas; la faringitis suele ser signo más destacado, puede acompañarse de tumefacción de amígdalas con exudado. En adultos mayores el cuadro inicial es inespecífico (fiebre duradera, fatiga, mialgias, malestar general).
Los síntomas pueden durar entre 2 y 4 semanas, pero el malestar general y dificultad para concentrase pueden persistir meses.
DATOS LABORATORIO
Recuento leucocítico elevado (10,000 a 20,000/ml) – 2da o 3ra semana, linfocitosis con >10% de linfocitos atípicos. 1er mes neutropenia y trombocitopenia. Función hepática alterada >90% casos. Aminotransferasa y fosfatasa alcalina ligeramente elevados, concentración sérica bilirrubina cerca del 40%.
COMPLICACIONES
Casos fatales, complicaciones SNC (meningitis, encefalitis); rotura esplénica, obstrucción vías respiratorias superiores o sobreinfección bacteriana. Anemia hemolítica autoinmunitaria 2%.
Otras raras: Hepatitis, miocarditis, pericarditis, vasculitis, neumonía con derrame pleural, etc.
DIAGNOSTICO
ResponderEliminarPruebas serológicas
Anticuerpor Heterofilos: Son llamados así porque ellos pueden reaccionar con antígenos de especies no relacionadas. Se encuentran positivos en el 60-70% de los pacientes en la primer semana de enfermedad clínica y en el 80-90% en la tercera o cuarta semana.
Serología Específica: Debe ser utilizada como diagnóstico de MI por VEB en pacientes que exhiben presentaciones atípicas, severas, o enfermedad prolongada con anticuerpos heterófilos negativos.
Los anticuerpos anti EBV pueden demostrarse por inmunofluorescencia indirecta o por enzimoinmunoensayo (ELISA). Los anticuerpos contra el antígeno capsídico (anti VCA) aparecen tempranamente y se demuestran en casi todos los casos,
Dx Diferencial
Del 5-10% de las MI no son causadas por EBV, en estos casos el agente etiológico mas común es el Citomegalovirus, cuya presentación clínica predomina en los ancianos y no se manifiesta con un cuadro tan característico de amigdalitis, esplenomegalia linfadenopatía. Otras causas de MI son infecciones agudas por Toxoplasma, VIH, Virus Herpético y Virus de Hepatitis. Otras enfermedades que comparten características son la Rubéola, Linfocitosis infecciosa aguda en niños y el linfoma o la leucemia.
TRATAMIENTO
El tratamiento es principalmente sintomatico, pudiéndose administrar liquidos, AINES para aliviar lafaringitis y reposo para evitar la rotura esplenica.
Prevención: Vacunas contra la glucoproteína principal del EBV se encuentran en estudio.
BIBLIOGRAFIA:
- Kasper, Braunwald, Fauci & cols. Harrison, principios de medicina interna. 16ª edición. Editorial Mc Graw Hill
- Médica Sur Número 2 Abril-Junio 2003 Volumen 10
Vania Isabel Rodríguez Molina
Mario Abraham Ruiz Ruiz