RETROALIMENTACION CASO CLINICO NEFROLOGIA

CASO CLINICO:

Insuficiencia renal e hipertensión

En ausencia de tratamiento antihipertensivo, la lesión renal es muy frecuente en pacientes con hipertensión arterial esencial. En este sentido, Perera et al describió cómo la proteinuria estaba presente en el 42 % y la insuficiencia renal crónica en el 18 % de una serie de 500 hipertensos no tratados, seguidos hasta su fallecimiento (1). El desarrollo del tratamiento antihipertensivo ha supuesto una mejoría espectacular en el pronóstico renal y cardiovascular de los pacientes hipertensos (2,3).

Sin embargo, algunas evidencias indican que el pronóstico de la función renal no es tan bueno en dichos pacientes. Entre ellas están:

a) el aumento en la prevalencia de nefroangioesclerosis como una causa de insuficiencia renal terminal en pacientes que inician un tratamiento de diálisis, tanto en Estados Unidos como en Europa (4,5);
b) el descenso progresivo de la función renal en un porcentaje significativo de hipertensos esenciales tratados descrito por diferentes grupos (6-8);
c) la asociación observada entre la presión arterial y la creatinina sérica, consistente con la hipótesis de que las elevaciones de la presión arterial, incluso por debajo del rango hipertensivo, pueden inducir lesión renal de forma precoz (9);
d) la descripción de Pergener y cols. de que, en EEUU, una de cada trece personas hipertensas (7.7 %) puede desarrollar hipercreatininemia (10), y
e) la presencia de proteinuria en porcentajes que oscilan entre el 4 y el 16 % en diferentes series de pacientes hipertensos tratados (11,12). Todos estos argumentos indican que la insuficiencia renal es aún prevalente en la hipertensión esencial, incluso considerando que la determinación de creatinina sérica es un método pobre para estimar la evolución de la función renal, especialmente en los estadios iniciales de la insuficiencia renal crónica.

FACTORES METABOLICOS ASOCIADOS

La nefroangioesclerosis se acompaña de niveles inicialmente más elevados tanto de presión arterial sistólica y diastólica, predominio de sexo masculino, niveles inicialmente superiores de ácido úrico sérico y triglicéridos, y niveles más bajos de HDL-colesterol.

Un análisis de regresión logística múltiple identificó las presiones diastólica y sistólica, el ácido úrico sérico y los triglicéridos como factores predictores independientes del desarrollo de nefroangioesclerosis. Adicionalmente, en pacientes con nefroangioesclerosis y glucemia en ayunas normal, un test de tolerancia oral de glucosa permitió el diagnóstico de diabetes tipo 2 en un 52% de los casos (13).

EVOLUCION Y PRONOSTICO

El incremento en la prevalencia de nefroangioesclerosis y el aumento en el riesgo cardiovascular que acompaña la existencia de insuficiencia renal crónica ha conducido a la búsqueda de factores predictores de mal pronóstico.

En ese sentido, el control de la glucemia y de la presión arterial sistólica, particularmente en el sexo masculino, disminuye la frecuencia de función renal deteriorada (14). Se ha descrito un alto grado de lesión en vasos renales en aquellos pacientes hipertensos que presentan hiperuricemia en presencia de una tasa de filtración glomerular normal (15). Incluso, la presencia de hiperuricemia parece ligada a un peor pronóstico renal para los mismos niveles de control de la presión arterial (16).

TRATAMIENTO: CIFRAS OPTIMAS DE CONTROL Y FARMACOS

Son dos las cuestiones a tener en cuenta a la hora de mejorar el pronóstico renal de los pacientes con nefroangioesclerosis: los valores de presión arterial más apropiados en que el paciente debe mantenerse, y la utilidad de los distintos grupos de fármacos antihipertensivos en cuanto a protección renal.

Es sabido que un control estricto de la presión arterial retarda la pérdida de función renal en pacientes con insuficiencia renal crónica y proteinuria superior a los 3 g/día (17). Por tanto, el objetivo de presión arterial en pacientes con insuficiencia renal crónica y proteinuria superior a 1 g/día debe ser de 125/75 mmHg (18).

En este sentido, el estudio HOT ha demostrado que la presencia de insuficiencia renal leve no impide la consecución de un adecuado control de la presión arterial, pero dicha insuficiencia renal se acompaña de un incremento significativo del riesgo cardiovascular. El adecuado control de la presión arterial protege la función renal en la mayoría de los pacientes, pero no impide el deterioro de la función renal en un pequeño porcentaje de dichos pacientes (19).

Los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina II (IECA) constituyen el grupo farmacológico que ha demostrado un mayor beneficio en la evolución de distintas nefropatías, tanto diabética como no diabéticas (18,20). En la hipertensión esencial, los IECA han demostrado ser más eficaces que los diuréticos, los betabloqueantes y los calcioantagonistas en la reducción de la excreción urinaria de albúmina (21). Además, estos fármacos han mostrado que facilitan la regresión del remodelado vascular (22) y que mejoran la función endotelial en arteriolas de resistencia (23) en pacientes hipertensos.

TOMADO DE CASOS CLINICOS SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEFROLOGIA