miércoles, 4 de mayo de 2011

APRENDIZAJE BASADO EN UN CASO CLINICO

HISTORIA CLÍNICA

Hombre de 31 años de edad, con antecedentes familiares de diabetes mellitus, tipo II. Técnico en reparación de aparatos eléctricos. Tabaquismo desde los 16 años; índice tabáquico 5.25 paquetes/año. Alcoholismo social, varicela a los 25 años. Cinco meses antes de su ingreso presentó parestesias en extremidades superiores.

Padecimiento actual

Lo inició dos meses antes con dolor faríngeo ardoroso, tos con expectoración inicialmente hialina espumosa. Una semana después presentó dolor esternal opresivo de moderada intensidad, que aumentaba con la inspiración y se irradiaba a espalda, acompañado de disnea, cefalea y ataque al estado general. Se agregó dolor en región cervical y accesos de tos cianosante, lipotimias con recuperación a los pocos minutos, así como edema e incremento de volumen en cara anterior y lateral del cuello. Negó pérdida de peso, diaforesis o dolor testicular.

Exploración física

Tensión arterial 110/80 mmHg; frecuencia cardiaca 112 por minuto; temperatura 38°C y saturación de oxígeno 89% al aire ambiente. A su ingreso se encontró intranquilo, angustiado y polipneico. Cuello con aumento de volumen en región anterior y lateral derecha, ingurgitación yugular bilateral, grado III, e hiperestesias; zona indurada en región inframandibular y lateral izquierda, mal definida, dolorosa. Aumento del diámetro anteroposterior de tórax, ruidos respiratorios disminuidos en hemitórax izquierdo con escasas sibilancias. Abdomen aumentado de volumen por panículo adiposo, hepatomegalia de 6 x 5 x 3 cm, esplenomegalia. Aumento de red venosa en ambos brazos.

Evolución intrahospitalaria

Tres días después a su ingreso se intubó y dio asistencia mecánica a la ventilación por presentar aumento del broncoespasmo y cianosis; también hubo aumento de red venosa colateral a pesar del tratamiento médico.

Evolucionó con datos de respuesta inflamatoria generalizada, leucocitosis, fiebre y taquicardia. Presentó broncoespasmo severo y desaturación de oxígeno, sin respuesta a tratamiento y paro cardiaco irreversible.

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE


COMENTARIOS AL CASO CLINICO EN EL BLOG


7 comentarios:

  1. Dulce Nohemí Aguilera Ortega6 de mayo de 2011, 19:36

    Debido a la disnea, edema de la cara anterior y lateral del cuello, plétora yugular, taquipnea, aumento de la red venosa de ambos brazos, podemos decir que el paciente presenta un Sx. De Vena Cava Superior, aunado a la imagen de la radiografía de tórax, podemos pensar en la presencia de una tumoración en el mediastino. De las posibles neoplasias mediastinales, podría pensarse que se trata de un linfoma.
    Podemos observar que tanto los niveles de alfafetoproteína y del antígeno carcinoembrionario están elevados con respecto a los valores de referencia para una persona sana. Sin embargo, la elevación del antígeno carcinoembrionario también se observa en personas fumadoras, como es el caso de este paciente. Respecto a la alfaproteína, este marcador puede elevarse en pacientes con cáncer primario de hígado, pacientes con cáncer de testículo no seminomatoso, cáncer de páncreas, gástrico, pulmonar y de cólon. De estos padecimientos, clínica y radiológicamente, el paciente tiene más datos para pensar que el aumento podría deberse a cáncer pulmonar, como metástasis del linfoma primario.
    Por la edad del paciente podríamos pensar en un linfoma primario de células B mediastinal ya que la edad media de diagnóstico es a los 30 años, además de que el paciente no presenta síntomas B, y en pacientes con este diagnóstico dichos síntomas ocurren en solo 30% de los pacientes.
    IDx. Linfoma Primario de Células B Mediastinal.

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  2. El paciente hace dos meses un cuadro sugestivo una faringitis y una semana después una neumonía.
    los datos de la red venosa nos habla de una posible retención de sangre en la vena cava superior, esto también puede explicar la ingurgitación yugular.
    la presencia de hepato esplenomegalia, nos puede indicar un proceso infiltrativo o estasis venosa.
    la taquicardia y la hipotensión nos indicaría una disminución del volumen circulante.
    La placa de tórax nos muestra en la silueta cardíaca izquierda las formas del ventrículo izquierdo y de la posible arteria pulmonar y de la aorta, que se ven aumentados de tamaño.
    la silueta derecha
    se puede ver como esta ensanchada lo que podría ser vena cava inferior.
    En la placa lateral, se puede ver una masa que esta comprimiendo algo, posiblemente la aorta.
    Mis diagnostico diferencial para esto esto:
    Se penso en tumor, pero la edad del paciente, lo agudo del cuadro clinico, la falta de perdida de peso, no encajan muy bien con esto.
    El nodulo apical izquierdo posiblemente un ganglio de virchow estaria favor del tumor, posiblemente gástico o hepático, pero los niveles bajos de alfafetoproteina, esetarían encontra
    Se penso en un linfoma, por la hepato-esplenomegalia, en la cual tuvo presencia de metastasis a torax.Pero la falta de sintomas B, me hizo pensar en algo mas.
    El diagnostico que a mi parecer es el mas acertado.
    Una faringitis, la cual se complico con una neumonía necrotizante, cuyo absceso obstruye los grandes vasos. Lo que provoca una insuficiencia cardíaca sistólica. Lo atipico seria la evolución rápida de la insuficiencia.

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  3. Oswaldo Gabriel Aguilar Sánchez6 de mayo de 2011, 19:45

    A primera vista parecería tener un Cancer Broncogénico, ya que el paciente fuma desde los 16 años, además de presentar la disnea y el aumento del diámetro anteroposterior del torax, aunque la edad del paciente y la instauración tan aguda no apoyan este diagnóstico.

    Otros tumores que podrían estar afectando al paciente son el Timoma Maligno y el Linfoma. En cuanto al timoma el paciente parece tener una localización de la opacidad anterior, aunque muy grande; la probable faringitis, la disnea, el dolor retroesternal, aumentan la sospecha del diagnóstico. El linfoma es otro tumor que pudo dañar al paciente, la localización apoya el diagnóstico, el derrame pleural pudo ser causado por un tumor de estas características, aunque el paciente no presentó síntomas B, aunque no es necesario que los presente. El mediastino es una localización rara para un lipoma, podría ser la causa, pero no explicaría los síntomas del paciente. No se alcanza a ver pero parece que los marcadores tumorales están normales.

    Otro diagnostico diferencial puede ser un absceso que está ocupando la parrilla costal, podría ser de la faringe o hasta del hígado pero sería más difícil en este caso, la respuesta inflamatoria, la leucocitosis y fiebre apoya este diagnóstico.

    Una neumonía atípica, por los síntomas presentados de hace 2 meses, también pudo ser la causante de los síntomas del paciente, del estado séptico y que lleva al SARS causando la muerte del paciente.

    IDx y DxD:
    1. Timoma
    2. Linfoma
    3. Neumonía atípica

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  4. Por la edad del paciente podría tratarse de una neoplasia mediastinal debido a que son más frecuentes en los adultos jóvenes comúnmente en la 2ª a la 4ª década de la vida, la sintomatología que el paciente presenta nos apoyaría en el diagnostico ya que el Teratoma se acompaña de dolor o presión en el pecho, tos, fatiga, capacidad limitada para tolerar el ejercicio, disnea, además el aumento del volumen del cuello nos podría hablar de un crecimiento ganglionar indicativo de neoplasia o proceso infiltrativo. La imagen radiográfica nos indica una lesión ocupativa en el mediastino que podría conducirnos más a patología del mediatino. En los laboratorios se encuentran elevados con respecto a una persona sana los valores de los marcadores tumorales por lo que nos seguiría respaldando el diagnostico, aunque el antígeno carcinoembrionario puede estar elevado en personas fumadoras. En la gasometría podemos observar acidosis respiratoria. Debido a la disnea, edema de la cara anterior y lateral del cuello, plétora yugular, taquipnea, aumento de la red venosa de ambos brazos, podemos decir que el paciente presenta un Sx. de Vena Cava Superior, la presencia de hepato-esplenomegalia nos indica la presencia de hepato esplenomegalia, nos puede indicar un proceso infiltrativo o estasis venosa.
    IDx: Teratoma Maligno
    Dx Diferenciales: Timoma, Linfoma, Infecciones Respitorias como Neumonia, Sindromes Infiltrativos
    Realizaria una TAC para confirmar diagnostico.

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  5. ERIKA

    EL PACIENTE POR SU PADECIMIENTO ACTUAL DE DOLOR ESTERNAL QUE AUMENTA EN LA INSPIRACION Y SE IRRADIA A LA ESPALDA, DISNEA, TOS Y CON LA RADIAGRAFIA DE TORAX CON UNA OPACIDAD QUE ABARCA TODO EL MEDIASTINO, KE HASTA LO COMPRIME, PUEDE SER UN TUMOR DE MEDIASTINO, ADEMAS DE QUE EL CRECIMIENTO DEL CUELLO PUEDA ESTAR DADO POR CRECIMIENTO DE GANGLIOS CERVICALES.PIENSO QUE PUEDE SE UN LINFOMA PORQUE ES EL MAS COMUN Y SE PRESENTA ENTRE LOS 30 Y 35 AÑOS DE EDAD,Y QUE PUEDE ESTAR RELACIONADO CON INFECCIONES VIRAL, POR ESO LO DE LA FARINGITIS, PENSE EN CANCER PULMONAR, PERO POR LA EDAD Y EL TIEMPO DE EVOLUCION QUE NO CORRESPONDEN ME HIZO DESCARTARLO.

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  6. ANA LUCÍA CABRERA LÓPEZ6 de mayo de 2011, 20:04

    Por la radiografía, en la cual hay un ensanchamiento mediastinal importante, podría ser un tumor a nivel del mediastino anterosuperior, que estaría comprimiendo la tráquea y los grandes vasos. Las patologías que se tendrían que descartar del mediastino anterosuperior son: timoma, teratoma, linfoma y alguna patología tiroidea. También, por la clínica podría estar involucrado un síndrome de vena cava superior, que se caracteriza por disnea, tos, edema en brazos y cuello y cefalea.
    ANA LUCÍA CABRERA LÓPEZ

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  7. Luis Andrei Lugo Navarro

    Dx Diferencial
    Mediastinitis necrotizante descendente: pense en esta entidad por la fiebre, tos, ardor faringeo, dolor retroesternal opresivo, dolor cervical y taquicardia. Lo descarte porque generalmente existen antecedentes de cirugia y principalmente porque es una patología de tipo agudo (hrs a dias).

    Neoplacia: de acuerdo a la Rx y su interpretacion pudiera tratarse de una neoplacia en mediastino anterior. las neoplacias mas frecuentes en este lugar son timoma, tiroideo, teratoma y linfoma.

    Tiroideo: descarte su posibilidad porque no concuerdan sus manifestaciones.

    Timoma: sus sintomas son generalmente por compresion. es el mas frecuente de los 4 sin embargo generalmente no tiene un caracter tan agresivo como el del caso, ademas de que se presenta generalmente en personas mayores alrededos de 50 años, por lo q lo descarte.

    linfoma: son la segunda neoplacia mas frecuente en el mediastino anterior. el linfoma de hodgkin lo descarte pues generalmente se presenta con sintomas B, y los sintomas locales asi como los de Sx de la vena cava superior son infrecuentes (lo contrario al caso). sin embargo el linfoma de no hodgkin se presenta con masas grandes en mediastino anterior, derrames pericardicos, y cambios en el parenquima pulmonar ademas de la frecuente metastasis a ganglios por lo que si pensaria en ese dx.

    Teratoma: son las neoplacias menos frecuentes 1-2%, si nembargo es de las neoplacias mediastinales mas frecuentes en el adulto joven, presenta algunas caracteristicas de esta entidad, y lo mas importante es que presenta los marcadores tumorales AFP Y HCG que son tipicos de este tipo de tumores.

    clinicamente yo pensaria mas en un linfoma de tipo no hodgkin, sin embargo mi dx final es un teratoma por la precencia de los marcadores tumorales y suponiendo que ya esta en un estadio muy avanzado dificilmente darian un falso positivo.

    el dx definitivo se haria con la biopsia, aunq no consideraria necesaria y mi medida de manejo seria con quimioterapia, ya que la mayoria de los teratomas son nsensibles a esta.

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