jueves, 17 de enero de 2013

Early HIV Tx Improves Immune System


Treating HIV in the first weeks and months of infection is associated with slower disease progression and better recovery of the immune system, according to two studies in the Jan. 17 issue of the New England Journal of Medicine.
In the so-called SPARTAC trial, researchers found that 48 weeks of antiretroviral therapy started within 6 months of infection significantly slowed HIV progression compared with no treatment.
In a second study, investigators found that starting therapy during a transient immune system rebound, usually seen about 4 months after infection, was associated with a more robust recovery of the immune system than delayed treatment. 
Taken together, the studies add "more fuel to the fire" of increased interest in early treatment, commented Michael Saag, MD, the director of the division of infectious diseases at the University of Alabama at Birmingham.
The bottom line, he told MedPage Today in a video interview, is that "these studies underscore that by starting (treatment) early, especially in the setting of acute or recent infection, you can get a lot of clinical benefit."
The question of when to start therapy has long vexed HIV clinicians and patients, especially in the early years of highly active antiretroviral therapy (HAART), when drug treatment was often associated with serious adverse events.
But in recent years, drugs have improved and the tendency has been to recommend therapy earlier in the disease course, especially with mounting evidence of both better health for individualsand a beneficial effect on HIV transmission rates.
The most recent recommendations of the International Antiviral Society–USA, issued last July, urge that anyone with HIV get treatment, regardless of the state of his or her immune system.
In that context, the SPARTAC trial showed that early treatment of HIV had a clear impact on two important markers of HIV, according to Jonathan Weber, FRCP, of Imperial College in London, and colleagues.
They were looking at the possible long-term effects of a short burst of anti-HIV therapy soon after infection – the trial's acronym stands for Short Pulse Antiretroviral Therapy at Seroconversion.
The 366 participants, whose median count of CD4-positive T cells was 599 per cubic millimeter of blood, were randomly assigned to 12 or 48 weeks of triple-drug treatment or to no therapy, which was the standard of care.
The primary endpoint of the trial was a composite of reaching a CD4 count of 350 or having to begin anti-HIV therapy if it had been stopped or never started.
Weber and colleagues found that, after an average follow-up of 4.2 years, half of those who got 48 weeks of treatment had reached the primary endpoint, compared with 61% in each of the other two groups.
That yielded a hazard ratio for the primary endpoint with 48-week treatment of 0.63 compared with standard care (95% CI 0.45 to 0.90, P=0.01). The hazard ratio with 12-week treatment compared with standard care was not significant.
The median time for those on 48-week treatment to reach the primary endpoint was longer by 65 weeks than with standard care, Weber and colleagues reported.
They also found a benefit in terms of the level of HIV – 36 weeks after stopping therapy, plasma viral loads in the 48-week group were lower by 0.44 log10 copies/mL than were viral loads in the standard care group 36 weeks after they were randomized.
The other study, by Sunil Ahuja, MD, of the South Texas Veterans Health Care System in San Antonio, and colleagues, looked at the "trajectory" of CD4 cell counts over a 48-week period in 468 patients with acute or early HIV infection.
The primary endpoint of the study was the likelihood of reaching a plasma CD4 cell count of 900 cells per cubic millimeter within 48 months of starting HAART.
In the absence of therapy, they found a transient increase in the CD4 count from the level at study entry at about 4 months after infection – from a median of 495 cells per cubic millimeter to a median peak of 763 cells before resuming a decline.
When patients started triple-drug therapy during that period, Ahuja and colleagues reported, their CD4 counts rebounded to a much higher point than if treatment were delayed.
Specifically, 64% of those treated within 4 months after infection reached 900 or more CD4 cells per cubic millimeter within 48 months, compared with 34% of those whose initial treatment was delayed beyond 4 months.
Taken together, both studies offer evidence of a greater CD4 cell recovery associated with earlier initiation of therapy, according to Bruce Walker, MD, and Martin Hirsch, MD, both of Massachusetts General Hospital in Boston.
However, they noted in an accompanying editorial, "both fall short of defining a clear clinical benefit for such early treatment."
The studies support current recommendations for immediate treatment but do not "provide ironclad proof" that such treatment offers health benefits for patients, they wrote.
Saag, for his part, told that evidence of clinical benefit is unlikely to be observed in such short-term studies. "For that benefit to be seen," he said, "you're going to have to follow patients for 10, 15, 20 years."
Tomado de : medpagetoday.com

7 comentarios:

  1. Esta revision nos da una pauta solida y cientifica sobre el inicio temprano del tratamiento anti retroviral. Es importante mencionar que ambos estudios solo muestran resultados de acuerdo al conteo de celulas CD4 y la carga viral, y no sobre la salud tanto objetiva, como subjetiva del paciente; sin dejar por un lado el poco tiempo durante el cual evaluaron a los pacientes y ver si a largo plazo realmente mejora la relación costo beneficio.
    Cabe destacar que es muy importante conocer el conteo celular y la carga viral de cada paciente por el simple hecho que nos permite hacer diagnostico diferencial de enfermedades oportunistas que afecten al paciente con VIH para poder tomar la medida terapeutica verdadera. Asi mismo es importante conocer la carga viral para valorar si el tratamiento dado al paciente, realmente esta funcionando.
    Pero creo que es mas importante valorar a largo plazo si dar el tratamiento en forma temprana, hara alguna diferencia con la evolucion clinica del paciente y si en verdad lo hace valorar el costo beneficio.

    Jorge Iván Chaparro

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  2. Estos dos estudios sugieren que comenzar la terapia antirretroviral altamente activa lo antes posible en los individuos infectados por VIH PODRÍA! ser mas benéfico que si la terapia se retrasara; Mediante datos obtenidos en estos estudios se infiere que a largo plazo se podrían obtener ventajas con la administradora temprana, sin embargo para justificar esto ultimo seria necesario un seguimiento a largo plazo de los pacientes en el estudio.
    Me parecen muy prometedoras estas evidencias, que aunque como ya comente no esta demostrado completamente que tengan una ventaja significativa ante la terapia mas corta o el no tratar a los pacientes; los resultados obtenidos en la cuenta de linfocitos, tanto en el primer estudio en donde se mantuvo elevada la cuenta por mas tiempo después del tratamiento, como en el segundo estudio donde el "rebote" en la cuenta de linfocitos a los 4 meses de la infección fue mas elevada, me hace pensar que es un excelente indicador a corto plazo de la ventaja que tiene la administración temprana de la terapia antirretroviral por un periodo de 48 semanas.
    Solo el tiempo dirá la verdadera utilidad a largo plazo, cuando se realicen estudios que sigan a los individuos por periodos mas significativos, pero por lo pronto no debemos hacer caso omiso de los datos que resultaron de estos estudios y creo que seria muy importante, ya que se trata de un terreno aun no dominado en el campo de la terapéutica, tener en cuenta estos resultados en la practica clínica.

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  3. El VIH es una línea de investigación importantísima en el área de la medicina y por lo tanto me parece esencial que se difunda todo este tipo de conocimientos, donde (en teoría)el principal beneficiado debe de ser el paciente. Creo que queda claro que el implementar una terapéutica oportuna en la cual se acorte el lapso de tiempo transcurrido entre que el paciente se infecta y recibe tratamiento, es un factor que mejora considerablemente el panorama para una persona que adquiere el virus y tendrá que afrontarlo con todo lo que ello implique.

    Debemos aprovechar los avances tecnológicos y científicos que estén a nuestro alcance para poder hacer frente de mejor manera a los padecimientos que se presenten en la población. El VIH por su fisiopatogenia representa un verdadero reto para quien lo trata y puede ser una potencial amenaza para quienes rodean al individuo infectado, el cual es el punto central de todo el asunto, ya que es quien padece la enfermedad y sufre de manera física y psicologicamente todos los estragos que la infección provoca en su organismo, ya sea por el virus per se o por las infecciones asociadas a él.

    Aunque la mejoría con el tratamiento es evidente, no me parece que los datos arrojados por ambos estudios en cuanto a cifras nos hablen de que se trate de la panacea contra el VIH, y aunque así fuera, me parece que tanto en esta como en cualquier otra enfermedad infecciosa, lo mejor siempre será la prevención.

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  4. Estos estudios que si bien plantean que la instauración de un tratamiento temprano permiten obtener parámetros más prometedores para aquellos pacientes portadores de VIH como lo son la carga viral y la cuenta de linfocitos CD4, hasta el momento no nos permiten constatar la mejoría clínica que estos efectos tienen a largo plazo, pero la obtención de dichos valores nos permite considerar el gran impacto que estos ejercerían sobre la clínica del paciente. El VIH es un padecimiento que afecta a una cantidad considerable de la población,por lo que consideró que dichos estudios constituyen un buen camino hacia mejores tratamientos para los afectados que permitan mejorar la calidad de vida de cada uno de ellos y mejorar de la misma manera su pronóstico. Pero aún más importantes la prevención para evitar su esparcimiento y el diagnóstico temprano.

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  5. Ya desde hace un tiempo existem la polemica sobre cuando empezar el tratamiento, por empirismo acompañado de la variable seguridad que tenian los medicamentos cuando se inicia todo esto se opto por tomar como punto de partida para el tratamiento cuando las cuentas de CD4 estuvieran por debajo de 500 y se mantuvo asi, con el advenimiento de mas y mejores medicamentos (especialmente en seguridad y comodidad) se empezo a indagar sobre si era lo correcto empezar la terapia mad tempranamente, hoy en dia en muchas de las guias internacionales ya se encuentra la recomendacion de iniciar el tratamiento por arriba de 500 CD4+ por las ventajas que esto pueda ofrecer sobre la salud y el hecho de que se observo una menor capacidad de contagio en estas personas, por lo que el primer articulo que aqui se muestra tiene la utilidad de mejorar el suelo sobre el que se sientan estas nuevas perspectivas de terapia, al ser una enfermedad tan a largo plazo se requerira estudios igual de prolongados para obtener resultados clinicos, pero la cuenta fe CD4+ constituye unn marcador fidedigno de la respuesta clinica ya que incluzo este conteo determina en algunos casos que enfermedades deben de esperarze en el sujeto y quizas en base a esto se planteen protocolos para llevar acabo proyectos a largo plazo, el segundo estudio por su cuenta me parece mucho mas interesante porque no solo evidencia algo que en algunos lados ya se toma como verdadero, sino que propone el momento exacto para iniciar el tratamiento, ojala que esta hipotesis u otras parecidad que permitan dilucidar el momento para comenzar el tratamiento tomen fuerza y se mejoren asi las terapias de manera significativa.

    Manuel Aguilera Diosdado (Disculpen la ortografia me falla la computadora)

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  6. La necesidad de saber todo lo referente a un tratamiento adecuado para cualquier tipo de enfermedad ha llevado al hombre a indagar y formular estudios para obtener la mejor medida de acción para cada una de estas, claro está que no de todas se tiene con certeza, como es el caso del VIH
    En estos estudios es evidente el hecho de que un tratamiento temprano reduce la progresión de la enfermedad, y esto es de gran importancia ya que como lo mencionaron la pregunta de ¿Cuándo iniciar el tratamiento? Es algo que no se tiene muy bien contemplado ya que los fármacos han ido mejorando lo cual ha cambiado las expectativas que se tenían hace años, cuando eran más probables los efectos adversos por los fármacos.
    Sería interesante conocer el seguimiento de los pacientes a mayor tiempo ya que el tiempo que se ha estudiado ha sido corto, todo con el propósito de tener en cuenta su trascendencia y así mejorar las medidas de acción.
    Esta evidencia como medida de acción no es algo sumamente relevante ya que desde hace tiempo se ha difundido que la medicina curativa se debe de empezar dejar atrás para ejercer con mayor fuerza la medicina preventiva, lo cual es lo que están demostrando en este estudio.
    En lo personal pienso que los médicos, estudiantes de medicina, entre otros debemos de actualizarnos con este tipo de información para así poder estar al día en este problema de Salud Pública que seguirá siendo motivo de estudio para posteriores artículos e investigaciones.

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  7. El inicio óptimo del tratamiento para pacientes con VIH es tema controversial. Como punto destacado de la discusión, se encuentra la relación costo-beneficio. Esta revisión plantea evidencia, hablando en cifras de CD4, de una respuesta benéfica a corto plazo en inicio temprano del tratamiento, que en teoría, tendría que correlacionar con la clínica del paciente, sin embargo, las pruebas no son suficientes, ni contundentes, y son poco predecibles acerca de la evolución crónica de los pacientes, se hace mención de los posibles beneficios clínicos, pero se trata como inocuo, pues no se toma en cuenta la toxicidad al tratamiento, o posibles resistencias, etc.
    Coincido en que será necesario realizar estudios que den un seguimiento a estos pacientes, que arrojen evidencias a largo plazo que permitan tomar decisiones que se traduzcan en auténtico beneficio clínico y no sólo laboratorial.

    -Miriam Aboytes Vega

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